노인장기요양보험과 지역보건복지서비스 통합 연계 지침

2008.  5.

보건복지가족부

목    차

1.	사업 목적 1
2.	노인장기요양보험과 지역보건복지서비스 1
3.	노인장기요양보험과 노인관련 지역보건복지사업 연계 5
4.	공단의 장기요양예방서비스 연계 및 관리 9
5.	행정사항 9
양식	1. 장기요양 비수급자 통보서 10 2. 지역보건복지서비스 연계현황 통보서 11

1		사업 목적

○ ‘08. 7월 도입되는 노인장기요양보험과 지역의 보건복지사업간 효율적인 연계체계 구축으로 지역 노인 삶의 질 제고

- 지역 노인에게 복지․예방에서부터 장기요양까지 일관적인 서비스 제공을 위해, 장기요양보험과 지역보건복지서비스의 유기적인 연계 체계 마련

- 혼자서 일상생활을 하기 어려운 노인은 장기요양보험 서비스를 받도록 하고, 장기요양인정이 되지 않는 분은 지역의 보건복지서비스를 제공

2		노인장기요양보험과 지역보건복지서비스

□ 노인장기요양보험

○ 노인장기요양보험은 65세 이상 노인 또는 65세 미만 노인성 질병을 가진 분으로서 6개월 이상의 기간 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어려우신 분에 대해 신체지원 및 가사지원을 제공하는 사회보장제도

○ 노인장기요양보험 급여 종류

- 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호 및 복지용구 제공

- 시설급여 : 노인요양시설, 노인요양공동생활가정에 입소하여 전문적인 장기요양 서비스 제공

- 현금급여 : 도서벽지 거주자 등에 대해 가족요양비 등 지급

< 장기요양수급자(등급내) 유형별 신체 및 인지 기능 상태 >

장기요양 1등급(최중증)	장기요양 2등급(중증)	장기요양 3등급(중등증)
일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움 필요장기요양인정점수: 95점 이상	일상생활에서 상당부분 다른 사람의 도움이 필요 장기요양인정점수: 75점 이상	일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요 장기요양인정점수:55점 이상

1등급	2등급	3등급
종일 침대 등에서 누운 상태로 생활 (와상상태)	종일 앉은 상태로 생활. 휠체어로 이동가능(준와상상태)	벽면 손잡이에 의존하여 힘겹게 실내 이동. 타인 도움 없이 외출이 어려운 상태
최중증 치매로 판단 및 의사소통 불가능하며 신체기능도 불편한 분	중증치매로 판단․의사소통이 거의 불가능하여 일상생활을 혼자 하지 못하는 분, 스스로 식사가 곤란하여 타인의 도움으로 식사	거동은 가능하나 치매로 인해 타인 도움으로 일상생활 유지가 가능한 분. 목적 없이 자꾸 나가려고 함

< 장기요양 非수급자(등급외) 유형별 신체 및 인지 기능 상태 >

․등급외 A형(장기요양인정점수 45점 이상～55점 미만)

거동관련 장애 대상자	▪실내 이동은 지팡이를 이용해서 자립 ▪목욕하기, 화장실 이용하기 등 어려운 항목에서 약간의 도움 ▪수발자가 없이 장시간 혼자 집안에 머무는 것이 가능 ▪종이접기 등의 프로그램 참여 등 복지관 이용이 가능
인지관련 대상자	▪거동에는 지장이 없고 인지력이 약간 떨어져 있음 ▪청결관련 항목은 지시해야지만 스스로 행동 ▪문제행동은 2～3개 정도가 가끔 나타남 ▪종이접기 등의 프로그램 참여 등 복지관 이용이 가능

․등급외 B형(장기요양인정점수 40점 이상～45점 미만)

거동관련 장애 대상자	▪실내 이동은 자립, 실외이동도 자립 비율이 높음 ▪일상생활은 목욕하기 등에서 약간의 도움, 대부분은 자립 ▪만성관절염 호소, 복지관 이용 가능
인지관련 대상자	▪단기기억 장애나 판단력 장애 등 인지력이 약간 떨어져 있음 ▪문제 행동도 거의 나타나지 않음 ▪목욕하기 등의 어려운 항목에서 약간 도움, 복지관 이용 가능

거동․인지관련 대상자	▪신체기능이나, 인지기능에 문제가 없는 분으로 혼자서 일상생활이 가능하여 건강증진 등 예방서비스가 필요한 대상임

․등급외 C형(장기요양인정점수 40점 미만)

□ 지역의 노인 관련 보건복지서비스

○ 시·군·구에서는 노인돌보미, 가사간병도우미, 재가노인복지사업(방문요양, 주야간보호, 단기보호), 독거노인생활관리사 파견, 보건소 맞춤형 방문건강관리, 보건소 치매조기검진/관리, 노인복지관 운영, 종합사회복지관 운영 등 사업이 시행되고 있음

○ 위 지역보건복지사업 대상자 중 장기요양 3등급(중등증) 이상은 장기요양보험 서비스를 받게 됨에 따라 노인관련 지역보건복지사업은 등급외 분들에게 복지․예방서비스를 제공하는 체계로 전환

사업명	현행 사업대상	장기요양보험 도입후
노인돌보미	- 가구소득이 전국 가구 평균소득의 150% 이하이면서 ․노인요양필요점수 40점 이상인 분	- 가구소득이 전국 가구 평균소득의 150% 이하이면서 ․등급외 A형, B형(장기요양인정점수 40점이상~55점미만)에 해당하는 분
가사간병 도우미	- 기초생활수급자 및 차상위계층 중 가사, 간병이 필요한 노인, 중증질환자, 장애인 등	- 노인의 경우, 기초생활수급자 이면서 ․등급외 A형, B형에 해당하는 분
독거노인 생활관리사 파견	- 소득수준, 부양의무자 유무 등 상관없이 실제 혼자 살고 있는 65세 이상 노인	- 독거노인 중 등급외 A형, B형에 해당하는 분 우선 선정 * 단, 노인돌보미, 가사간병도우미, 재가노인복지사업 대상이 아닌 경우에 해당함
보건소 맞춤형 방문건강관리	- 1순위: 기초생활 수급자 중 65세 이상 장애인, 독거노인, 장애인 부부 등 - 2순위: 1순위에 포함되지 않은 기초수급자 - 3순위~6순위 생략	- 등급외 A형, B형에 해당하는 분은 보건소 맞춤형 방문건강관리사업을 순위에 관계없이 우선 지원
보건소치매조기검진/예방사업	- 60세 이상 기초수급자, 의료급여수급권자 - 보건소장이 치매예방 및 관리를 위하여 치매정밀검진이 필요하다고 인정하는 자 (60세 이상 모든 노령자를 대상으로 하되 저소득층에 우선권 부여)	- 등급외 A형, B형에 해당하는 분 중 인지기능 등에 이상이 있는 경우에도 우선권 부여

3		노인장기요양보험과 노인관련 지역보건복지사업 연계

◇ 노인장기요양보험 신청자 중에서 장기요양수급자(장기요양 1등급 ~ 3등급)는 장기요양보험급여를 받고,

- 장기요양수급자로 판정받지 못한 분은 지역에서 적합한 복지․예방서비스를 제공받을 수 있도록 연계

□ 국민건강보험공단(이하 “공단”)은 장기요양보험 신청자를 판정하여, 장기요양수급자로 판정받지 못한 분을 시·군·구에 통보함

○ 공단은 등급판정위원회 개최 이후, 장기요양수급자로 판정받지 못한 분에 대해 등급외 A형, B형, C형으로 구분한 명단〔양식1〕과 장기요양인정조사표(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제5호서식) 사본을 지체 없이 시·군·구에 통보함

※ 시․군․구는 공단으로부터 위 자료를 통보받기 위해서, 노인장기요양보험법 제17조에 따라 ‘장기요양수급자로 판정되지 못한 신청인과 그 사유 및 내용’을 공단(지자체 관할 공단지사)에 요청하여야함

(단, 시․군․구의 공단에 자료 요청은 1회에 한하며, 그 이후 공단은 지속적으로 동 자료를 제공함)

□ 시·군·구는 장기요양수급자로 판정받지 못한 분에게 심신상태에 맞게 다음 기준에 의해 지역 보건복지서비스를 연계함

① 등급외 A형, B형 분에게 지역 보건복지서비스 연계

◇ 시·군·구는 등급외 A형과 B형에 대하여

□ 가사간병도우미, 노인돌보미, 독거노인생활관리사 파견

□ 보건소 맞춤형 방문건강관리사업, 조기치매검진/관리

□ 복지관의 건강증진지원서비스를 종합적으로 연계함

* 단, 사례관리를 통하여 동일인에게 과도한 중복 서비스가 제공되지 않도록 함.

- 시·군·구는 등급외 A형, B형 분에게 아래 표와 같이 가사간병도우미, 노인돌보미, 독거노인생활관리사 파견 사업에 연계함

* 노인돌보미․가사간병도우미를 받고자 하는 경우, 공단에 장기요양인정신청을 하여 등급판정을 받아야 하며, 그 결과 장기요양수급자로 판정되지 아니하고, 다음의 대상이 되어야 함

사업	대상	비고
가사간병 도우미	- 사업대상이 노인의 경우, ․기초생활 수급자이면서 등급외 A형, B형에 해당하는 분	- 재가노인복지서비스(방문요양, 주야간보호, 단기보호)를 받고 있는 경우는 제외
노인돌보미	- 가구 평균소득이 전국 가구평균소득의 150% 이하인 자이면서, ․등급외 A형, B형에 해당하는 분	- 재가노인복지서비스를 받고 있는 경우는 제외
독거노인 생활관리사 파견	- 등급외 A형, B형에 해당하는 분으로, ․독거노인의 경우 우선 선정함	- 가사간병도우미, 노인돌보미, 재가노인복지서비스를 받고 있는 분은 대상에서 제외

- 시․군․구는  보건소의 지역보건사업과 연계를 위해 〔양식 1〕의 자료와 장기요양인정조사표를 보건소에 통보함

사업	대상	비고
보건소 맞춤형 방문건강관리	- 등급외 A형, B형에 해당하는 분	- 사업순위에서 우선적으로 사업대상으로 선정
보건소 치매조기검진	- 등급외 A형, B형 분 중에서 인지기능과 문제행동에서 이상이 있다고 판단되는 분	- 치매조기검진 사업대상에서 우선권 부여

- 시․군․구는 복지관 사업과 연계를 위해 〔양식 1〕의 자료를 관내 노인복지관, 사회복지관에 통보함

사업	대상	비고
노인복지관, 사회복지관	- 등급외 A형, B형에 해당하는 분	- 목욕서비스 제공, - 기능회복지원(물리치료, 작업치료, 운동재활, ADL 훈련 등) - 건강증진 지원 등

② 등급외 C형 분에게 지역보건복지 서비스 연계

사업	대상	비고
노인복지관, 사회복지관	- 등급외 C형에 해당하는 분	- 건강증진지원(건강체조, 노인건강운동 등) - 정서생활지원(노인문제, 복지상담 등) - 사회참여지원(노인자원봉사 활성화 사업)
보건소	- 등급외 C형에 해당하는 분	- 보건소 운동, 금연, 건강생활실천 프로그램에 참여

③ 또한, 시․군․구는 등급외 노인분 중 독거, 저소득, 열악한 주거환경 등에 처해 있는 분에 지역 자원봉사단체와 연계하여 식사, 가사지원, 정서지원 등 서비스를 받을 수 있도록 함

□  시·군·구는 장기요양수급자로 판정 되지 않는 분(등급외 A형, B형, C형)에 대한 지역보건복지서비스 연계상황을 〔양식2〕에 따라 공단에 통보함(공단으로부터 자료를 통보받은 지 1개월 이내)

※ 시·군·구는 공단과 자료교환의 접점(contact point)역할과, 여러 부서에서 시행하는 지역보건복지서비스의 연계․관리 등을 총괄하는 역할을 ‘노인복지 주무과’에서 맡도록 함

4		공단의 장기요양예방서비스 연계 및 관리

□ 공단은 시·군·구로부터 지역보건복지서비스 연계자료를 통보받으면, 보완적으로 자체 건강증진 예방서비스를 제공

사업	대상	비고
만성질환자 사례관리사업	- 등급외 A형, B형, C형 중에서 고혈압, 당뇨, 관절염 등 만성질환이 있는 경우	- 3~6개월 간 사례관리 실시 * 건강관리 및 의료이용 정보 제공, 생활습관 개선 등의 보건 교육적 상담서비스 제공
노인건강사업	- 등급외 B형, C형	- 노인체조, 게이트볼, 스트레칭, 생활댄스, 탁구 등 * 경로당, 마을회관, 운동경기장, 공원 등에서 실시

□ 공단은 지역보건복지서비스를 받고 있는 분이 상태가 악화되어 장기요양서비스가 필요한 경우, 장기요양인정을 신청토록 하여 장기요양보험급여를 제공받을 수 있도록 연계함

5		행정사항

□ 지침 시행시기 : 2008. 7. 1

〔양식 1 : 장기요양 非수급자 통보서〕           ※공단  ⇒ 시군구

연번	장기요양 관리번호	성명	주민등록번호 앞자리	연락처	등급외 유형

〔양식 2 : 지역복지서비스 연계현황 통보서〕       ※시군구 ⇒ 공단

연번	장기요양 관리번호	성 명	주민등록번호 앞자리	지역서비스연계내역

※참고	노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제5호서식] (제1쪽 앞면)

장기요양인정조사표

1. 일반사항

① 구분	□장기요양인정신청				□갱신신청			□등급변경신청					□이의신청
② 조사원	성명							소속(지사)
	조사장소							조사일시
③ 신청인 (본인)	성명							주민등록번호
	전화번호							도서ㆍ벽지 대상자				☐도서지역 ☐벽지지역
	주민등록지
	실제거주지
	장기요양등급							유효기간
④ 참석인	성명					신청인과의 관계				전화번호
⑤ 주거상태	☐자택 ☐노인요양시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양공동생활가정 ☐단기보호시설 ☐양로시설 ☐요양병원 ☐기타( )
⑥ 동거인	현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수체크 가능
	☐독거 ☐손자녀	☐부부 ☐친척			☐부모 ☐친구ㆍ이웃			☐자녀(며느리, 사위포함) ☐입소시설관계자 ☐기타( )
⑦ 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수ㆍ일수 기재)	재가급여			☐방문요양( 회/월) ☐방문간호( 회/월) ☐단기보호( 일/월)					☐방문목욕( 회/월) ☐주ㆍ야간보호( 일/월) ☐복지용구(구입ㆍ대여)
	시설급여			☐노인요양시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양공동생활가정
	특별현금급여			☐가족요양비 ☐특례요양비 ☐요양병원간병비
	그 밖의 서비스			☐노인돌보미 ☐가사간병도우미 ☐보건소사업( ) ☐개인 간병인 ☐독거노인생활관리사 ☐기타( )
⑧ 희망급여종류	현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수체크 가능
	재가급여			☐방문요양 ☐단기보호			☐방문목욕 ☐방문간호 ☐주□야간보호 ☐복지용구(구입ㆍ대여)
	시설급여			☐노인요양시설 ☐노인전문요양시설 ☐노인요양공동생활가정
	특별현금급여			☐가족요양비 ☐특례요양비 ☐요양병원간병비
	1순위 희망급여종류
⑨ 등록장애	※장애의 종류 및 등급기재
<참고사항>

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)

2. 장기요양인정ㆍ욕구사항

○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표 체크

○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재

가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역

1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 √표로 표시함.

항목	기능자립정도			장애의 원인
	완전자립	부분도움	완전도움	신체	인지ㆍ행동변화 등
① 옷 벗고 입기
② 세수하기
③ 양치질하기
④ 목욕하기
⑤ 식사하기
⑥ 체위변경하기
⑦ 일어나 앉기
⑧ 옮겨 앉기
⑨ 방 밖으로 나오기
⑩ 화장실 사용하기
⑪ 대변 조절하기
⑫ 소변 조절하기
⑬ 머리감기

2) 일상생활 자립도

장애노인(와상도)	□정상	□생활자립	□준 와상상태	□완전 와상상태
치매노인(인지증)	□자립	□불완전자립	□부분의존	□완전의존

※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당 란에 √표로 표시함.

(제2쪽 앞면)

나. 사회생활기능(수단적 일상생활기능) 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당 란에 √표로 표시함.

항목	기능자립정도
	완전자립	부분도움		완전도움		수행하지 않음
① 집안일 하기
② 식사 준비하기
③ 빨래하기
④ 금전 관리
항목	완전자립	적은부분도움		많은부분도움		완전도움
⑤ 물건 사기
⑥ 전화 사용하기
⑦ 교통수단 이용하기
항목	완전자립		부분도움		완전도움
⑧ 근거리 외출하기
⑨ 몸 단장하기
⑩ 약 챙겨먹기

(제2쪽 뒷면)

다. 인지기능 영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.

항목	증상여부
	예	아니오
① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다
② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다
③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다
④ 자신의 나이와 생일을 모른다
⑤ 지시를 이해하지 못한다
⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다
⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다
⑧ 계산을 하지 못한다
⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다
⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다

(제3쪽 앞면)

라. 행동변화영역

최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함.

항목	증상여부
	예	아니오
① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다
② 헛것을 보거나 환청을 듣는다
③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다
④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다
⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다
⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다
⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다
⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다
⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다
⑩ 물건을 망가트리거나 부순다
⑪ 의미없거나 부적절한 행동을 자주 보인다
⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다
⑬ 옷을 부적절하게 입는다
⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다
⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다
⑯ 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다

(제3쪽 뒷면)

마. 간호처치 영역

최근 2주간의 상황을 종합하여 해당 란에 √표로 표시함.

항목	증상 유무		항목	증상 유무
	있다	없다		있다	없다
① 기관지 절개관 간호			⑥ 암성통증간호
② 흡인			⑦ 도뇨(導尿)관리
③ 산소요법			⑧ 장루간호
④ 욕창간호			⑨ 투석간호
⑤ 경관영양			⑩ 당뇨발간호

※ 암성통증간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함.

※ 당뇨발간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함.

바. 재활 영역

반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당 란에 √표로 표시함.

항목	운동장애 정도
	운동장애 없음	불완전운동장애	완전운동장애
① 우측상지
② 좌측상지
③ 우측하지
④ 좌측하지
항목	관절제한 정도
	제한 없음	한쪽관절제한	양관절제한
⑤ 어깨관절
⑥ 팔꿈치관절
⑦ 손목 및 수지관절
⑧ 고관절
⑨ 무릎관절
⑩ 발목관절

(제4쪽 앞면)

사. 복지용구

현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구에 √표로 표시함.

용구	보유	희망	용구	보유		희망
				구입	대여	구입	대여
① 이동변기			⑪ 수동휠체어
② 목욕의자
③ 보행차			⑫ 전동침대
④ 보행보조차
⑤ 안전손잡이			⑬ 수동침대
⑥ 미끄럼 방지용품＊
⑦ 간이변기(간이대변기ㆍ소변기)			⑭ 욕창예방 매트리스
⑧ 지팡이
⑨ 욕창예방 방석			⑮ 이동 욕조
			목욕리프트
⑩ 자세변환용구
＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말

※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함.

아. 지원형태

① 주 수발자	☐없음 ☐배우자 ☐부모 ☐자녀(며느리, 사위포함) ☐손자녀 ☐친척 ☐친구ㆍ이웃 ☐간병인 ☐자원봉사자 ☐기타( )
② 주 수발자의 도움영역	☐신체기능 ☐사회생활기능 ☐정서적 지지
③ 하루종일 혼자있음	☐예	☐아니오

자. 환경 평가

주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등)	□양호 □불량

(제4쪽 뒷면)

차. 시력ㆍ청력상태

① 시력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ ㄹ. 거의 보이지 않는다 □ ㅁ. 보이는지 판단 불능
② 청력상태	□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다 □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다 □ ㄹ. 거의 들리지 않는다 □ ㅁ. 들리는지 판단 불능

카. 질병 및 증상

신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당 란에 √표로 표시함.

① 질병 및 증상	□ ㄱ. 없음 □ ㄴ. 치매 □ ㄷ. 중풍 (뇌졸중) □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) □ ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 (진단명: ) □ ㅍ. 기타 (진단명: )
② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함
□ ㄱ. 치매 □ ㄴ. 중풍 □ ㄷ. 치매 + 중풍 □ ㄹ. 고혈압 □ ㅁ. 당뇨병 □ ㅂ. 관절염 □ ㅅ. 요통, 좌골통 □ ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 □ ㅈ. 난청 □ ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 □ ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅌ. 암 □ ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 기재하십시오.