영양플러스사업 관련 서식

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[서식 1] 대상자 신청 관련 양식

※ 신청 접수 시에는 필요한 일부 항목만 조사하여도 무방함

※ 확정된 대상자에 대해서는 사업 시작 시점까지 모든 항목이 조사되도록 함

1) 대상자 가구정보：신청자 작성 가능

2) 대상자 개인정보：신청자 작성 가능

3) 대상자 개인정보-영양상태평가：담당자 작성

∙ 관리프로그램 입력을 위한 참고자료

∙ 서식에 포함된 내용조사는 필수이나, 본 서식 사용은 선택사항

∙ 모든 영양평가 결과는 반드시 관리프로그램에 입력

4) 식품섭취조사표

[서식 2] 사업 참여 확인 및 서명 양식

1) (필수) 대상자등록 서약서：선정된 대상자에 대해 확인 및 서명

2) (필수) 개인정보처리 동의서：모든 사업대상자에 대해 확인 및 서명

3) (필수) 개인정보처리 보안서약서：식품공급업체 확인 및 서명

[서식 3] (필수) 영양지식 및 태도 조사지

1) 영아보호자용

2) 유아보호자용

3) 임산부용

[서식 4] (필수) 사업만족도 조사지

[서식 5] 대상자 신청 관련 기타 양식

※ 타지역 대상자 연계 요청서, 실제 거주지 확인서 양식 등

[서식 6] 대상자 관리 양식

※ 대상자 영양평가 및 구분변화 기록, 영양교육 및 상담일지,
보충식품 수령확인증, 식품보관 및 이용상황 기록지,
대상자 졸업(퇴록) 확인서 양식 등

[서식 1] 대상자 신청 관련 양식
영양플러스사업 참여 신청서
대상자 가구정보 #1
※ 신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
시･도명					보건소명
가구 ID
세대주명					세대주 주민등록번호		-
집 주소		(우편번호: - )
기타 주소 (필요한 경우)		(우편번호: - )
집 전화번호					휴대폰 1
					휴대폰 2
이메일주소					신청일		년 월 일
사업 참여를 원하는 가구원 ※사업참여(희망) 가구원 중 나이가 많은 사람부터 작성
가구원번호	이름			생년월일		대상자유형
01						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
02						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
03						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
04						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
총 사업참여(희망) 가구원수			명			가구대상종류구분 ※ 담당자 작성		(예) 임신부+영아가구=PI

영양플러스사업 참여 신청서
대상자 가구정보 #2
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
가구 ID ※ 담당자 작성
총 가족수		명 (태아포함)
소득구분		□기초생활수급대상 □차상위 □기 타
모･부자 가정여부		□모자가정 □부자가정 □조부모가정 □해당없음
건강보험료 납부액 (본인부담금)
가구원 1	(□직장 □지역) 월 원
가구원 2	(□직장 □지역) 월 원
가구원 3	(□직장 □지역) 월 원
합 계 ※ 담당자 작성	□직장 □지역 □혼합(직장+지역) 월 원
참여 중인 기타 보건소 사업				수혜 중인 기타 복지/지원 사업
1. 2. 3.				□산모･신생아 건강관리 지원사업 □기타 1: □기타 2:
위와 같이 영양플러스사업 참여를 신청하며, 위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
※ 담당자 작성란
가족수 및 주거 확인을 위한 방법				기타 소득관련 참고자료 (선택사항)
□주민등록 등본 □G4C □기타( )				□국민기초생활수급대상 증명 □차상위계층 증명 □의료수급대상 증명 □소득금액증명원 □근로소득원천징수부 사본 □월급명세서 □고용･임금발행서 □미과세증명 ※소득을 증명할 수 없는 경우 □시군구청장/읍면동 사회복지사 추천 □산모･신생아 건강관리 지원사업 대상증명 □기타( )
건강보험료 확인방법
※ 가구원 모두의 건강보험료 포함 확인 (필수) □건강보험카드/사본 ※ 건강보험료 확인: 다음 중 택 1 (필수) □건강보험료 본인부담금 납부영수증/고지서 □월급명세서 (건강보험료 납부 내역 포함) □통장사본 (건강보험료 납부 내역 포함)
소득기준판정			□적합 □부적합
보충식품비 자부담 대상여부 판정			□자부담 대상 □자부담 제외
특이사항 :

영양플러스사업 참여 신청서
대상자 개인정보 [영유아용]
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
대상자 ID
이름		성별	□남 □여	국적
주민등록번호	-	생년월일
신청일		신청 시 연령/월령	[만] 년 개월
보호자명	※어머니가 있는 경우 어머니 이름	보호자 주민등록번호
대상자와의 관계	□어머니 □아버지 □할머니 □할아버지 □형제 □친척 □기타( )
주요 육아담당자	□어머니 □아버지 □할머니 □할아버지 □형제 □친척 □기타( )
보호자(임신부 또는 출산부)가 영양플러스사업에 참여한 적이 있나요 ? □예 □아니오 ☞ (‘예’인 경우) 참여했다면 언제 참여하셨나요? □과거( 년도) □현재 참여 중
영아 (12개월 미만) - 건강･영양상태 및 식생활 관련 문항
수유형태	□완전모유수유 □혼합수유 □조제유	신청일 이전 총 모유수유기간	개월
신청일 이전 완전모유수유기간	개월
출생 시 신장과 체중은 얼마였습니까?	cm kg
이유식을 먹고 있나요?	□예 □아니오 ☞ (‘예’인 경우) ▪몇 개월에 이유식을 시작했나요? 만 ( ) 개월 ▪하루에 이유식은 몇 번 먹나요? ( ) 회
하루 수유 횟수와 양은 얼마나 되나요?	( )회 ( 하루 총 )ml
일반우유(시유)를 먹고 있나요?	□예 □아니오
어머니가 임신 중 사업에 참여하였거나, 사업참여 자격이 있었나요?	□예 □아니오
[영아 중 모유수유아] 어머니가 영양불량으로 판정되었나요?	□예 □아니오
영아 및 유아 - 앓고 있는 질환 및 건강관련 특이사항이 있으면 써주세요
※ 담당자 작성란입니다(자격판정 이후 작성)
자격판정일		접수자
서비스개시일
최초자격분류	□대상자 □부적합 □대기자
신청 시 대상자 구분	□영아(12개월 미만) □유아	우선순위	□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7
식품패키지 구분	□1 □2 □3 □4 □5 □6	영아용 (상세구분)	□모유 □혼합 □조제유
□시판이유식 공급

영양플러스사업 참여 신청서
대상자 개인정보 [임신부 및 출산･수유부용]
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
대상자 ID
이 름				국 적
주민등록번호		-		생년월일
신청일				신청 시 연령			만 세
출산(예정)일		년 월 일
임신 주수		만 주		출산 후 개월 수			만 개월
임신 전 체중		kg		수유형태 (출산수유부만)			□완전모유수유 □혼합수유 □조제유
건강･영양상태 및 식생활 관련 문항
[임신부] 조산, 사산, 유산, 저체중아 혹은 선천성기형아 출산 경험이 있나요?								□예 □아니오
[임신부/출산･수유부] 현재 쌍생아 이상을 임신/출산 하였나요? □증명서제출								□예 □아니오
[출산･수유부] 아기의 출생 시 신장 및 체중은 얼마였나요?								cm kg
[모유수유부] 영아가 영양불량으로 판정되었나요?								□예 □아니오
임신 중 철분보충제를 복용하였습니까? □예 □아니오 ☞ (‘예’ 인 경우)복용기간: 년 월 일 부터 년 월 일까지
임신 중 술을 마신 적이 있습니까? □예 □아니오 ☞(‘예’ 인 경우) 얼마나 자주 드셨습니까? □1-2회 □3회 이상 월 1회 미만 □월 1회이상 □주 1회 이상 한번에 얼마나 많이 드셨습니까? (맥주, 소주, 양주, 포도주, 기타) __________________잔
앓고 있는 질환 및 건강관련 특이사항이 있으면 써주세요
※ 담당자 작성란입니다 (자격판정 이후 작성)
자격판정일					접수자
서비스개시일
최초자격분류	□대상자 □부적합 □대기자
신청 시 대상자 구분			□임신부 □출산･수유부		우선순위	□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7
식품패키지구분			□1 □2 □3 □4 □5 □6 □우유(4-2 혼합수유부, 산후 6개월 이상)
임신부가 사업 참여 중 출산한 경우			출생 시 영아 신장 ( ) cm 체중 ( ) kg 출산상태: □정상출산 □유산 □사산 □조산 □선천성기형 □기타문제

대상자 개인정보 - 영양상태평가 [담당자용]                       #1

※관리프로그램에서 일부 항목은 자동 계산되므로, 기본사항과 측정치만 기록해도 무방합니다.

대상자 ID

평가일

대상자 이름

평가일 당시

대상자 구분

□P  □W  □I  □C

영양평가목적

□초기대상자판정       □자격재판정         □사업중평가        □사업종료시평가

위험요인 분류

측정항목

신장

체중

BMI

신장별체중

영양의학적

요인-신체계측

측정치

cm

kg

kg/m2

백분위수

영양의학적

위험판정

□위험 □비위험

□위험 □비위험

□위험 □비위험

□위험 □비위험

영양의학적

요인-빈혈

헤모글로빈 농도

g/dL

□위험     □비위험

본인(보호자) 서명

판정기준

지침참조

영양의학적 요인 종합 판정

대상자격 기준에    적  합 (        )     부적합 (        )

판정일자

분석 도구

□영양솔루션    □Can-Pro3.0    □기타

그룹명(             )    아이디(            )      프로그램 상의 평가일(              )

위험요인 분류

측정항목(부적합 영양소에 √표시)

판정기준

식생활요인 위험판정

식생활요인-

영양섭취조사

※섭취조사지 및
영양솔루션 결과지 첨부

※영양소 섭취 측정치
입력생략가능

□에너지	□단백질	□칼슘
□철분	□비타민A	□리보플라빈
□나이아신	□비타민C	□티아민

지침참조

□위험       □비위험

특이기타 사항

식생활 요인 종합 판정

대상자격 기준에    적  합 (        )     부적합 (        )

대상자 개인정보 - 영양상태평가(예외조항) [담당자용] #2
※담당자가 작성합니다.
대상자 ID
위험요인 분류	측정항목	영양의학적 위험판정
예외조항1 (영양의학적) ※자격재평가시에는 적용하지 않음	[임신부] 이전에 조산, 사산, 유산, 저체중아 혹은 선천성 기형아 출산 경험이 있나요?	□예(위험) □아니오(비위험)
	[임신부/출산･수유부]현재 쌍생아 이상을 임신/출산 하였나요? □ 증명서제출확인	□예(위험) □아니오(비위험)
	[출산･수유부] 저체중아를 출산하였나요?(2.5kg 미만)	□예(위험) □아니오(비위험)
	[영아] 저체중아로 출생하였나요?(2.5kg 미만)	□예(위험) □아니오(비위험)
예외조항2 (식생활요인)	[영아 3개월 미만] 이유식을 먹고 있나요?	□예(위험) 아니오(비위험)
	[영아 6개월 이상] 이유식을 먹고 있나요?	□예(비위험) 아니오(위험)
	[영아] 몇 개월에 이유식을 시작했나요?	□만 3개월미만, 혹은 6개월 이상(위험) □만 3-6개월 사이(비위험)
	[영아] 수유횟수는 하루에 몇 번인가요?( )회 → 수유횟수가 월령에 비해 너무 적은가요?	□예(위험) 아니오(비위험)
	[영아, 12개월 미만] 일반우유(시유)를 먹고 있나요?	□예(위험) 아니오(비위험)
기타예외조항 ※자격재평가시에는 적용하지 않음	[영아] 어머니가 임신 중 사업에 참여하였거나, 사업참여 자격이 있었나요? ※이 경우 영아는 우선순위 3군으로 적용	□예(위험) □아니오(비위험)
	[영아, 모유수유아] 어머니가 영양불량으로 판정되었나요? ※이 경우 영아는 어머니와 같은 우선순위군으로 적용	□예(위험) □아니오(비위험)
	[수유부] 영아가 영양불량으로 판정되었나요? ※이 경우 수유부는 영아와 같은 우선순위군으로 적용	□예(위험) □아니오(비위험)
	[기타요인]	□예(위험) □아니오(비위험)
기타 예외조항 판정	대상자격 기준에 적 합 ( ) 부적합 ( )

영양위험 종합판정 ( 예외조항 포함)

적  합    (            )                부적합    (            )

식품패키지 구분
1. 영아용 0-5개월 2. 영아용 6-12개월 3. 유아용 만1세-만6세미만 4. 임신, 수유부용 5. 모유수유를 하지 않는 출산후 여성용 6. 완전 모유수유를 실시하는 수유부용 4-2. 우유(혼합수유부, 출산후6개월 이상)		판정일	우선순위	식품패키지 판정	수유방법 (식품패키지 I, II의 경우)	시판이유식 공급여부 (식품패키지 II의 경우)
					모유, 혼합, 분유	비공급, 공급
					모유, 혼합, 분유	비공급, 공급
특이사항

식품섭취조사표 [임신출산부 및 유아용]
성명: ___________________(남, 여) 생년월일: ________________________ ID：______________________ 날짜: ___________________ 면담자:___________________ 분석도구:□영양솔루션 □Can-Pro3.0 □기타 대상구분: □유아(1-5세) □임신전기(1-12주) □임신중기(13-26주) □임신후기(27-40주) □출산부 □혼합수유부 □완전모유수유부
★ 주의사항 • 하루 동안 먹은 모든 것을 기록해주세요 • 어제 먹은 내용이 평상시 식사패턴과 크게 다르다면 다른 날을 선택해주세요.
※ 위 날짜에 먹은 내용이 평상시 식사패턴과 같습니까? □예 □아니오 ※ 평소 하루 세 끼 식사를 규칙적으로 하십니까? □예 □아니오 ※ 평소 우유는 얼마나 드십니까? 하루에 _____________________ 회, 1회_____________________ml 일주일에 ____________________ 회, 1회_____________________ml ※ 임신부가 사업 참여 중 출산한 경우 출생 시 영아 신장 ( ) cm 체중 ( ) kg 출산상태: □정상출산 □유산 □사산 □조산 □선천성기형 □기타문제( )
식사구분	음식명	재료명	목측량(섭취량)	식사장소	비고
간 식 ( 시 분)
아 침 ( 시 분)
간 식 ( 시 분)
점 심 ( 시 분)
간 식 ( 시 분)
저 녁 ( 시 분)
간 식 ( 시 분)

식품섭취조사표 [영아용]

성명: ____________________(남, 여) 생년월일: ________________________ ID：______________________

날짜: ____________________ 면담자:__________________ 분석도구: □영양솔루션 □Can-Pro3.0 □기타

★ 주의사항

• 하루동안 먹은 모든 것을 기록해주세요

• 어제 먹은 내용이 평상시 식사패턴과 크게 다르다면 다른 날을 선택해주세요.

※ 영아는 밤중 수유를 합니까?    □예    □가끔   □아니오

※ 영아는 식구들과 함께 식사합니까?   □자주   □가끔   □아니오

※ 영아는 정해진 자리에서 식사합니까?    □예 (□아기용식탁  □상)    □아니오

※ 다음 중 이유식에 도입한 식품군은? 선택한 식품군에서 주로 요리에 사용하는 식품을 구체적으로 적어주세요

식품군	도입여부	이유식에 도입한 식품 (모두 표시)	이유식 조리 시 자주 사용하는 식품
곡류군	○ , ×	□쌀 □잡곡 □감자 □고구마
채소군	○ , ×	□당근 □호박 □시금치 □버섯
과일군	○ , ×	□사과 □배 □바나나 □귤
어육류군	○ , ×	□고기 □생선 □달걀 □두부
우유군	○ , ×	□치즈 □우유 □요구르트
유지류	○ , ×	□식용유 □버터 □마요네즈

※ 식품 중 알레르기나 이상반응을 보이는 식품이 있습니까?    □예   □아니오

(예라고 답한 경우) 있다면 어떤 식품입니까?      ____________________

수유구분

시간

소요시간

(조제유) 상표

(조제유) 제품명

섭취량(ml)

비고

모유/조제

(    시   분)

모유/조제

(    시   분)

모유/조제

(    시   분)

모유/조제

(    시   분)

모유/조제

(    시   분)

모유/조제

(    시   분)

모유/조제

(    시   분)

모유/조제

(    시   분)

모유/조제

(    시   분)

모유/조제

(    시   분)

이유 (시간)

음식명

재료명

목측량(섭취량)

음식상태

비고

(    시   분)

□미음	□죽	□진밥

□밥	□주스

(    시   분)

□미음	□죽	□진밥

□밥	□주스

(    시   분)

□미음	□죽	□진밥

□밥	□주스

(    시   분)

□미음	□죽	□진밥

□밥	□주스

※ 식습관 관련 특이사항 및 상담 내용

식품섭취조사 평가지(유아 임신출산부용) [담당자용]

* (선택)식품섭취 조사를 바탕으로 대상자 상담시 이용

성명: _________________ (남, 여) 생년월일: _______________________  ID：_________________________

날짜: __________________면담자:_________________  분석도구: □영양솔루션  □Can-Pro3.0  □기타

※ 식품군별 섭취 상태

아침(아침 간식 포함)	□곡류 및 전분류 □채소 및 과일류 □고기, 생선, 달걀 및 콩류 □우유 및 유제품 □유지, 견과 및 당류
점심(점심 간식 포함)	□곡류 및 전분류 □채소 및 과일류 □고기, 생선, 달걀 및 콩류 □우유 및 유제품 □유지, 견과 및 당류
저녁(저녁 간식 포함)	□곡류 및 전분류 □채소 및 과일류 □고기, 생선, 달걀 및 콩류 □우유 및 유제품 □유지, 견과 및 당류

적절성 및 평가：□적합    □부적합

평가 내용：

※ 주요 관리 영양소별 섭취 상태

에너지 섭취량은 적절한가?	□예 □아니오
단백질 섭취량은 적절한가?	□예 □아니오
칼슘 섭취량은 적절한가?	□예 □아니오
철 섭취량은 적절한가?	□예 □아니오
비타민A 섭취량은 적절한가?	□예 □아니오
티아민 섭취량은 적절한가?	□예 □아니오
리보플라빈 섭취량은 적절한가?	□예 □아니오
나이아신 섭취량은 적절한가?	□예 □아니오
비타민C 섭취량은 적절한가?	□예 □아니오

※ 기타 식습관 평가

식사 장소나 시간은 적절한가?	□예 □아니오
끼니를 거르지 않고 규칙적인 식사를 했는가?	□예 □아니오
간식의 양과 형태는 적절한가?	□예 □아니오

※ 식습관 관련 특이사항 및 상담 내용

[서식 2-1] (필수) 영양플러스사업 대상자등록 서약서

가족이 되신 것을 환영합니다.

영양플러스사업에서는 영양교육과 보충식품, 정기적 영양평가 서비스를 제공하여, 귀하 및 귀하의 자녀가 건강한 삶을 누릴 수 있도록 도와 드릴 것입니다. 그러나 영양플러스사업의 참여를 위해서는 대상자가 다음과 같은 원칙을 알고 이를 준수하여야 합니다. 이는 보충식품의 잘못된 보관과 이용으로 인해 발생 가능한 위해를 방지하고, 대상자의 영양개선과 건강증진을 위해 효과적인 사업이 되도록 하기 위한 것입니다. 모든 항목을 빠짐없이 읽고 확인 표시(√)를 한 후 서명을 하시면 대상자 등록이 완료됩니다. 본 사업을 통하여 수집된 귀하의 정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용되며 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.

시･도명:               보건소명:                대상자명:                   ID:

I. 영양플러스사업 참여를 위한 기본사항

⃞ 본인은 본 사업의 수혜 자격여부 판정을 위해 정확한 정보를 제공하였음을 확인합니다. 의도적으로 잘못된 정보를 제공하거나, 사실을 숨겨서 수혜자 판정을 받은 경우에는 보충식품제공과 관련한 모든 비용을 반환하고 그 외 불이익도 받을 수 있음을 알고 있습니다.

⃞ 영양플러스사업 참여는 거주지 관할 1개 보건소에서만 가능하며, 동시에 2개 이상의 보건소에서 혜택을 받는 경우 보충식품의 제공과 관련된 모든 비용을 반환하여야 함을 알고 있습니다.

⃞ 연락처나 주소가 변경되는 경우 즉시 담당자에게 알려야 함을 알고 있습니다.

⃞ 나/내(가 보호 중인) 아이가 개선하여야 할 영양문제가 무엇인지 알고 있습니다.

⃞ 나/내(가 보호 중인) 아이의 영양문제 개선을 위해, 담당자와 함께 노력해 나갈 것을 약속합니다.

Ⅱ. 보충식품패키지 관련 사항

⃞ 나/내(가 보호 중인) 아이에게 제공되는 보충식품패키지의 내용이 무엇인지 알고 있습니다.

⃞ 보충식품만 먹는다고 하여 영양문제가 해결되는 것이 아니며, 보충식품을 다른 식품과 함께  다양하게 이용하여야 영양위험이 개선될 수 있음을 알고 있습니다.

⃞ 보충식품의 안전한 수령과 변질 예방을 위해 보충식품 배달기사와의 약속시간을 지켜야 함을 알고 있습니다. 사전에 약속된 시간에 배달기사가 도착하였으나 대상자가 이를 2회 이상 지키지 않은 경우 업체를 방문하여 직접 수령하여야 함을 알고 있습니다.

⃞ 보충식품은 본인 혹은 보호자가 직접 수령하며, 수령 즉시 검수하고 확인 서명을 하여야 함을 알고 있습니다.

⃞ 보충식품 검수 시에는 1. 종류와 수량 확인, 2. 유통기한 확인, 3. 식품의 상태(신선도)를 확인하고, 문제가 있는 경우 즉시 보건소 담당자에게 연락을 하여야 교환이 가능함을 알고 있습니다. 당일에 연락을 하지 않아 수령 당시의 상태를 알 수 없는 경우에는 교환이 불가능함을 알고 있습니다.

⃞ 보충식품은 올바른 보관방법에 따라 바르게 보관하여야 함을 알고 있습니다. 대상자의 부주의로 식품이 변질/파손된 경우에는 교환이 되지 않음을 알고 있습니다.

⃞ 보충식품을 임의로 다른 식품이나 물건으로 교환하거나 판매할 수 없으며, 이러한 것은 범법행위에 해당되어 처벌받을 수 있고, 발견되는 즉시 대상 자격이 자동 취소됨을 알고 있습니다.

⃞ 보충식품의 제품 선정 및 분량은 보건복지부의 사업운영지침에 따라 이루어지며 일정 원칙･범위 내의 식품만 공급 가능하므로, 대상자가 다른 식품이나 공급 가능한 범위의 다른 제품을 원하더라도 그러한 요구는 수용될 수 없음을 알고 있습니다. 따라서, 보충식품 중 대상자가 원하지 않는 식품이 있을 경우에는 그 식품을 제외하고 식품패키지가 처방될 수 있음을 알고 있습니다.

⃞ 식품패키지 이용 시 다음과 같은 점에 유의하여야 함을 알고 있습니다.

□ 12개월 미만 영아의 경우 달걀흰자는 알레르기 발생 위험이 높으므로, 식품패키지 2에서 제공되는 달걀 중 노른자만 섭취하여야 함을 알고 있습니다.

□ 영아의 경우 보충식품 중 이전에 섭취하지 않았던 식품을 줄 때에는 소량으로 시작하여 서서히 양을 늘려가야 함을 알고 있습니다.

□ 혼합수유 및 조제유수유 영아의 경우 분유가 이전에 먹던 제품과 다르다면, 기존 제품과 혼합하여 서서히 그 비율을 증가시켜가며 적응기간을 가져야 함을 알고 있습니다.

□ 보충 식품은 가능한 한 공급받은 해당 월에 섭취도록 하며, 유통기한이 지난 식품은 폐기하여야 함을 알고 있습니다.

Ⅲ. 영양교육 관련사항

⃞ 영양교육과 상담을 위한 담당자와의 약속시간을 지켜야 하며, 변동사항이 있는 경우 사전에 연락을 취하여야 함을 알고 있습니다.

⃞ 영양플러스사업에서는 영양교육이 가장 중요한 요소이므로, 반드시 영양교육･상담에 참여하여야함을 알고 있습니다.

⃞ 충분히 수차에 걸쳐 공지되었음에도 불구하고 영양교육에 여러 회 불참하는 경우 대상자격이 취소될 수 있음을 알고 있습니다.

Ⅳ. 기타 사항

⃞ 대상자의 영양위험 해소를 돕기 위해 실시하는 정기적인 영양평가(빈혈검사, 신체계측, 식사섭취평가) 및 설문조사에 협조하여야 함을 알고 있습니다.

⃞ 일정기간 사업에 참여하여 영양위험요인이 해소되거나 자격인정기간이 종료되면 사업에서 ‘졸업(퇴록)’ 하게 됨을 알고 있습니다.

⃞ [기타 추가 협의사항] 위의 사항 외에 보충식품 공급 및 기타 사업 참여와 관련하여 대상자와 담당자 간에 다음과 같이 협의하고 동의하였습니다.

추가 협의 내용：

년       월       일

담당자 서명                    대상자 서명

본 사업과 관련하여 측정된 영양평가 결과나 설문내용은 본 사업의 발전을 위한 귀중한 자료로 이용 될 수 있습니다. 어떠한 경우라도 주민등록번호나 세부주소, 전화번호 등의 개인정보는 유출되지 않으며, 사업 참여 자격여부판정, 보충식품배송 및 본 사업의 발전을 위한 연구 및 분석 이외의 목적으로는 이용되지 않습니다.

본인은 영양플러스사업 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인정보의 수집･이용･제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, 개인정보보호법에 따라 본인의 개인정보 처리(수집･이용, 제공 등)를 동의하십니까?

⃞ 예         ⃞ 아니오

위의 내용을 빠짐없이 대상자에게 설명하였으며, 대상자격이 있음을 확인합니다.

년       월       일          담당자 서명

위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 사업 참여 중 위의 내용을 준수하겠습니다.

년       월       일          대상자 서명

[서식 2-2] (필수) 개인정보처리 동의서

<영양플러스사업 등록을 위한 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서>

영양플러스사업에서는 귀하에게 영양교육 및 상담, 가정방문, 보충식품 배송을 원활히 제공하고 신체계측, 혈액분석, 설문조사자료 기록 보존 및 결과처리에 이용함으로써 귀하의 영양개선과 건강증진을 위하여 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 아래의 개인정보 수집･이용 및 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 또한, 만 14세 미만 아동 개인정보 수집 시 법정 대리인 동의여부를 확인하고 기타 불만처리 등 민원처리를 위해 사용할 수 있습니다.

□ 개인정보의 수집･이용에 대한 동의

o 영양플러스사업 서비스 제공에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집합니다.

항 목	수집목적	보유기간
이름, 국적, 주민등록번호, 성별, 세대주명, 세대주 주민등록번호, 집주소, 집 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소	대상자 등록 및 관리, 원활한 영양 교육･상담 및 가정방문, 보충식품 제공 등 각종 서비스의 제공을 위해 개인정보를 서면 및 관련 증빙자료를 통해 수집	수집 후 3년간

※ 주민등록번호는 지역보건법 시행령 제24조에 따라 수집처리하고 대상자 등록 관리의 목적으로만 활용할 계획입니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 영양플러스사업 대상자 등록이 불가합니다.

위 개인정보 수집･이용에 동의하십니까?   □동의함    □동의하지 않음

□ 민감정보의 수집･이용 동의

o 영양플러스사업 서비스 제공에 필요한 민감정보를 아래와 같이 수집합니다.

항 목	수집목적	보유기간
(소득정보) 총 가족 수, 소득수준, 모･부자가정여부, 건강보험료 납부액, 수혜 보건복지 사업 참여 내용	대상자 등록, 자격재판정, 보충식품 자부담 대상 선정 등 대상자 관리	수집 후 3년간
(건강정보) 혈액분석치, 신체계측치, 식생활 조사치, 기타 영양위험요인	대상자 등록, 자격재판정, 맞춤형 영양상담 및 교육 제공

※ 수집된 정보는 개인정보보호법 제21조 및 개인정보보호지침 제60조의 규정에 따라 보유할 수 있습니다.

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 대상자 등록 및 영양교육, 보충식품 배송 등 영양플러스사업 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.

위 민감정보 수집･이용에 동의하십니까?   □동의함    □동의하지 않음

(계속)

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

o 영양플러스사업 보충식품의 원활한 배송을 위하여 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 다른 기관에 제공하게 됩니다.

정보제공 범위	정보의 제공대상	정보의 보유기간
이름, 집주소, 집 전화번호, 휴대폰 전화번호	보충식품 배송업체 : (보건소에서 수정하여 쓰도록 함)	보충식품 납품 및 배송하는 기간까지

o 영양플러스사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용 하기 위하여 ○○○보건소는 보건복지부 및 한국건강증진개발원 등에 아래의 내용에 따라 개인정보를 제공하게 됩니다.

정보제공 범위	정보의 이용목적	정보의 보유기간
연구 필요성이 인정되는 개인정보	사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구	해당 연구의 진행기간

o 전자정보의 관리：개인정보에 대한 전자화 정보 관리는 지역보건법 제30조의 4에 의해 ‘사회보장정보원’에서 대행 관리합니다.

※ 위와 같이 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 보충식품은 배송될 수 없습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?   □동의함    □동의하지 않음

본인： 20 년 월 일 (서명)	법정대리인： 20 년 월 일 (서명)

(끝)

[서식 2-3] 개인정보처리 보안서약서(식품공급업체용)

보  안  서  약  서

본인은     년   월   일부로 (        )보건소 영양플러스 관련 용역사업(업무)을 수행함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 영양플러스 사업 관련 업무 중 알게 된 일체의 내용이 직무상 기밀 사항임을 인정한다.

2. 본인은 이 기밀을 누설함이 영양플러스사업 대상자의 권리와 이익을 침해할 수 있음을 인식하여 업무수행 중 또는 퇴직 후에도 타인이나 공중에 일체 누설하거나 공개하지 아니한다.

3. 영양플러스 대상자에 대한 개인정보는 납품 및 배송의 목적에 한하여 사용하며 납품 및 배송 기간이 지나 그 정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 파기한다.

4. 본인은 지입차량(회사 명의로 등록된 개인차량 등) 기사를 통한 사업 수행 시 발생하는 위반사항에 대하여도 모든 책임을 부담한다.

5. 본인은 영양플러스사업 개인정보를 취급하는데 있어 분실, 도난, 유출, 변조 또는 훼손되지 않도록 안전성 확보에 필요한 기술적, 관리적 및 물리적 조치를 취한다.

6. 본인은 위 사항을 이행하지 않거나 관계 규정을 위반할 경우 관련법령 및 계약에 따라 민･형사상 처벌 및 어떠한 불이익도 감수한다.

년      월      일

서  약  자	업   체   명：

(업체 대표)	직       위：

성       명：                       (서명)

주민등록번호：

○ ○ ○ 구청장 귀하

[서식 3-1] (필수) 영아보호자용 영양지식 및 태도 조사지

				영양플러스사업 - 영아(12개월이하) 보호자용 설문지 1-
	시･도명	보건소명				대상자 성명： (연령 세 )
						응답자 성명： (대상자와의 관계 )
						조 사 일 ： 년 월 일 (사업참여 전, 중, 종료)
						조 사 원 ： 서명
◇ 이 설문을 작성하기 전까지 교육에 참여한 횟수는? _________________________________회 ※ 사업 중과 사업 후의 응답자는 사업 전의 응답자와 동일인이어야 함. ※ 설문지 1을 수거한 후에 설문지 2로 진행합니다.
A. 다음의 사항들이 옳다고 생각하면 O, 옳지 않다고 생각하면 X로 대답해 주십시오. 1. 생후 6개월까지는 모유만으로도 영아의 충분한 영양공급이 가능하다. ( ) 2. 일반우유(생우유)는 생 후 12개월이 지나서 먹이는 것이 좋다. ( ) 3. 모유에는 모유만 갖는 면역물질이 있어 아기의 질병 예방에 도움이 된다. ( ) 4. 모유에는 영양소가 부족하므로 조제분유를 먹이는 것이 아기의 건강을 위해 더 바람직하다. ( ) 5. 생후 6개월이 되면 가능한 한 빨리 모유수유를 중단하는 것이 좋다. ( ) 6. 이유보충식으로 생후 4-6개월경에 쌀을 갈아 조리한 미음을 이용하는 것은 좋은 방법이다. ( ) 7. 이유보충식 진행에서 달걀은 노른자보다 흰자를 먼저 주는 것이 좋다. ( ) 8. 이유보충식을 준비할 때에는 아기가 잘 먹도록 간을 적당히 하여 준다. ( ) 9. 이유보충식을 먹일 때 아기가 설사를 하거나 두드러기 반응을 보여도 곧 익숙해질 것이므로 계속 주는 것이 좋다. ( ) 10. 이유보충식을 먹일 때는 아기가 편하게 먹을 수 있도록 젖병에 넣어서 먹이는 것이 좋다. ( )

		영양플러스사업 - 영아(12개월이하) 보호자용 설문지 2 -

B. 다음의 사항에 대해 당신은 어디에 해당된다고 생각하십니까?

※ 단, 아직 이유식을 시작하지 않은 경우 (  )안의 글을 보고 생각을 답해주세요

	문 항	1	2	3	4	5	6	0
		전혀 아니다	아니다	약간 아닌 편이다	약간 그런 편이다	그렇다	매우 그렇다	해당 없음
1	모유수유를 하는 것이 모체와 아기를 위해 매우 중요한 일이라고 생각한다
2	아기가 잠잘 때 젖(병)을 물고 자지 않도록 노력한다(노력할 것이다)
3	시판 이유보충식 보다는 가정에서 만든 이유보충식을 먹이려고 노력한다(노력할 것이다)
4	이유보충식으로 새로운 음식을 시도할 때는 한번에 한 가지씩 소량을 주어 반응을 살피려고 노력한다(노력할 것이다)
5	아기의 성장 단계에 맞추어 이유보충식을 진행하려고 노력한다(노력할 것이다)
6	이유보충식을 젖병이 아닌 숟가락으로 먹이도록 노력한다(노력할 것이다)
7	음식을 흘리더라도 아기가 스스로 먹도록 격려한다(격려할 것이다)
8	이유보충식에 간을 하지 않는다(않을 것이다)
9	이유보충식을 만들 때 안전하고 신선한 식품을 사용하여 위생적으로 조리하려고 노력한다(노력할 것이다)
10	이유기부터 다양한 식품을 소개하여 편식을 예방하고 좋은 식습관을 갖도록 하는 것이 일생의 건강을 위해 중요하다고 생각한다

[서식 3-2] (필수) 유아보호자용 영양지식 및 태도 조사지

			영양플러스사업 - 유아(만1세-만6세미만) 보호자용 설문지1 -
	시･도명	보건소명				대상자 성명： (연령 세 )
						응답자 성명： (대상자와의 관계 )
						조 사 일 ： 년 월 일 (사업참여 전, 중, 종료)
						조 사 원 ： 서명
◇ 이 설문을 작성하기 전까지 교육에 참여한 횟수는? _________________________________회 ※ 사업 중과 사업 후의 응답자는 사업 전의 응답자와 동일인이어야 함. ※ 설문지 1을 수거한 후에 설문지 2로 진행합니다.
A. 다음의 사항들이 옳다고 생각하면 O, 옳지 않다고 생각하면 X로 대답해 주십시오. 1. 어린이의 경우 세 끼 식사만 잘 먹으면 충분한 영양소를 섭취할 수 있다. ( ) 2. 성장기 어린이에게는 곡류와 채소보다는 고기나 생선 위주의 식사가 필요하다. ( ) 3. 어린이의 성장과 건강을 위해 하루에 우유를 두 컵 이상은 마셔야 한다. ( ) 4. 어린이의 적절한 성장을 위해 매일 고기, 생선, 달걀, 콩류 중의 적어도 한 가지는 먹이는 것이 좋다. ( ) 5. 채소와 과일은 모두 같은 영양소를 가지고 있으므로 다양한 종류를 먹일 필요는 없다 ( ) 6. 과자와 음료수는 어린이의 간식으로 적당한 식품이다. ( ) 7. 어린이의 빈혈 예방을 위해 권장되는 식품은 살코기와 달걀 등이다. ( ) 8. 어린이가 끼니를 거르면 다음 끼니에 과식을 하게 되어 비만이 될 수도 있다. ( ) 9. 아토피성 피부염을 가진 아이들에게는 우유는 절대 주어서는 안 된다. ( ) 10. 성장기 어린이에게 건강한 뼈의 성장을 위해서는 철의 섭취가 무엇보다 중요하다. ( )

		영양플러스사업 - 유아(만1세-만6세미만) 보호자용 설문지2 -

B. 다음의 사항에 대해 당신은 어디에 해당된다고 생각하십니까?

	문 항	1	2	3	4	5	6	0
		전혀 아니다	아니다	약간 아닌 편이다	약간 그런 편이다	그렇다	매우 그렇다	해당 없음
1	어린 시절에 좋은 식습관을 갖도록 하는 것이 아이를 위해 매우 중요한 일이라고 생각한다.
2	아이가 여러 가지 채소를 매끼 먹을 수 있도록 배려한다.
3	아이가 우유를 하루 2컵 이상 마실 수 있도록 배려한다.
4	아이의 매 끼 식사에 곡류, 채소류 및 단백질 식품(고기, 생선, 달걀, 콩제품)을 포함시켜 균형 있는 식사가 되도록 배려한다.
5	아이가 가능한 한 밖에서 뛰어놀 수 있도록 권하는 편이다.
6	아이가 세 끼 식사와 간식을 규칙적으로 하도록 배려한다.
7	아이가 다양한 음식을 접하게 하려고 노력한다.
8	아이의 간식으로 과자류나 탄산음료, 가당음료 보다는 과일이나 우유와 같은 영양소가 풍부한 간식을 먹을 수 있도록 배려한다.
9	아이가 식구들과 함께 식사할 수 있도록 배려한다.
10	식사 전에 아이가 손을 깨끗이 씻도록 가르친다.

[서식 3-3] (필수) 임산부용 영양지식 및 태도 조사지

			영양플러스사업 - 임산부용 설문지 1-
	시･도명	보건소명				대상자 성명： (연령 세 )
						응답자 성명： (대상자와의 관계 )
						조 사 일 ： 년 월 일 (사업참여 전, 중, 종료)
						조 사 원 ： 서명
◇ 이 설문을 작성하기 전까지 교육에 참여한 횟수는? _________________________________회 ※ 사업 중과 사업 후의 응답자는 사업 전의 응답자와 동일인이어야 함. ※ 설문지 1을 수거한 후에 설문지 2로 진행합니다.
A. 다음의 사항들이 옳다고 생각하면 O, 옳지 않다고 생각하면 X로 대답해 주십시오. 1. 임신부에게 권장되는 칼슘의 양을 채우기 위해서는 하루에 우유 1컵을 마시면 된다. ( ) 2. 임신･수유부의 빈혈예방을 위해 권장되는 식품은 살코기와 달걀 등이다. ( ) 3. 채소와 과일은 모두 같은 영양소를 가지고 있으므로 한 두가지만 섭취하면 된다. ( ) 4. 임신 중 1-2잔의 술은 오히려 도움이 되지만 많이 마실 경우 유산이나 기형아 출산 등을 가져올 수 있다. ( ) 5. 엄마와 아기의 튼튼한 뼈와 치아를 위해서는 칼슘의 섭취가 중요하다. ( ) 6. 임신 중 적절한 체중 증가는 10-14kg 정도이다. ( ) 7. 임신 중 운동을 할 경우 유산의 위험이 있으므로 절대로 피하여야 한다. ( ) 8. 모유 수유는 엄마의 체중 및 체형관리에는 방해가 되지만 아기의 건강에는 도움이 된다. ( ) 9. 조제분유에는 모유보다 면역물질이 더 많이 들어있다. ( ) 10. 임신 중 적절한 양의 식사와 운동으로 적절한 체중증가가 이루어지도록 하는 것은 임신중독증을 예방하는 데에 도움이 된다. ( )

		영양플러스사업 - 임산부용 설문지2 -

B. 다음의 사항에 대해 당신은 어디에 해당된다고 생각하십니까?

	문 항	1	2	3	4	5	6	0
		전혀 아니다	아니다	약간 아닌 편이다	약간 그런 편이다	그렇다	매우 그렇다	해당 없음
1	모유수유를 하는 것이 자신과 아기의 건강을 위해 매우 중요한 일이라고 생각한다.
2	자신과 아기의 건강을 위해 다양한 음식을 섭취하려고 노력한다.
3	하루에 우유를 3컵 이상 마시려고 노력한다.
4	매끼 식사에 곡류, 채소류 및 단백질 식품(고기, 생선, 달걀, 콩제품)을 함께 섭취하여 균형 있는 식사가 되도록 노력한다.
5	가능한 한 짠 음식을 피하고 싱겁게 먹으려고 노력한다.
6	술을 절대로 마시지 않으려고 노력한다.
7	카페인이 들어있는 커피, 홍차, 콜라 등을 적게 마시려고 노력한다.
8	적당한 활동량을 유지하고, 적당한 운동을 하려고 노력한다.
9	가공식품이나 인스턴트식품을 가능한 한 적게 먹으려고 노력한다.
10	나는 끼니를 거르지 않고 규칙적인 식사를 하도록 노력한다.

[서식 4] (필수) 사업만족도 조사지

(제 1 쪽)
	영양플러스사업 - 만족도 조사 -
	시･도명	보건소명		대상자 성명： (연령 세 )
응답자 성명： (대상자와의 관계 )
조 사 일 ： 년 월 일 (사업참여 중, 종료)
조 사 원 ： 서명
※ 각 문항은 10점 만점으로 하여 1에서 10까지의 숫자 중 선택하여 주십시오.
1. 사업에 참여하기 전, 사업의 전반적인 질이 어떠할 것이라고 기대하셨습니까?
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
기대가 매우 낮음	기대가 매우 높음
2. 본 사업의 수혜대상자 선정과정에서, 대상자 선정이 분명한 기준에 의해 이루졌다고 생각하십니까?
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
전혀 분명치 않았음	매우 분명했음
3. 본 사업의 수혜를 받아야 할 사람들이 사업에 참여되도록 배려되었다고 생각하십니까?
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
전혀 그렇지 않음	매우 그러함
4. 보충식품의 공급에 대한 질문입니다. 보충식품의 공급이 적절한 시간주기로 이루어졌다고 생각하십니까?
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
전혀 적절치 않음	매우 적절했음
5 보충식품의 양과 내용이 적절했다고 생각하십니까?
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
전혀 적절치 않음	매우 적절했음
6. 영양교육의 내용이 얼마나 유용했다고 생각하십니까?
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
전혀 도움이 안됨	매우 유용했음
7. 영양교육의 방식이나 내용이 적절했다고 생각하십니까?
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
전혀 적절치 않음	매우 적절했음

(제 2 쪽)
8. 본 사업의 전반적인 질을 어떻게 평가하십니까?
	1		2		3		4		5			6		7		8		9		10
매우 나쁨											매우 좋음
9. 전반적으로, 영양플러스에 대해 얼마나 만족하십니까?
	1		2		3		4		5			6		7		8		9		10
매우 불만족											매우 만족함
10. 본 사업이 귀하가 기대하셨던 것과 비교하여 어떠하였다고 생각하십니까?
	1		2		3		4		5			6		7		8		9		10
크게 기대에 못미침											기대했던 것보다 좋음
11. 본 사업이 영양상태가 취약한 임산부와 영유아를 위한 영양관리사업으로써 이상적이라고 생각하십니까?
	1		2		3		4		5			6		7		8		9		10
이상적인 것에 크게 못미침											이상적인 것에 매우 가까움
12. 본 사업이 앞으로 영양상태가 취약한 임산부와 영유아를 위한 좋은 사업이 될 것임을 확신하십니까?
	1		2		3		4		5			6		7		8		9		10
전혀 확신하지 못함											매우 확신함
13. 주위에 영양플러스 사업이 필요한 분들이 계시다면, 본 사업에의 참여를 권하고 사업에 대해 긍정적으로 이야기해 주실 의향이 있으십니까?
	1		2		3		4		5			6		7		8		9		10
전혀 그렇지 않음											매우 그러함
14. 본 사업에 참여하시는 중에 담당자에게 사업에 대해 불만족스러운 점이나 개선되어야 한다고 생각하신 점을 이야기하신 일은 몇 회나 됩니까? ( ) 회
15. 14번의 경험이 있는 경우) 담당자에게 이야기 한 부분이 얼마나 잘 반영되었다고 생각하십니까?
	1		2		3		4		5			6		7		8		9		10
전혀 반영되지 않음											매우 잘 반영됨
16. 본 사업에서 불만스러웠거나 개선이 필요한 점이 있으면 말씀해 주십시오.

[서식 5] 대상자 신청 관련 기타 양식

영양플러스사업 대상자 연계 요청서
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
시･도명					보건소명
성명		※ 해당 가구 주요 연락자			이주 예정일		년 월 일
연락처 (집 또는 직장)					휴대폰		(대표가구원의 )
연계 사유		□이사 □기타 (사유: )
연계 대상 가구원
가구원번호	이름		대상자구분	식품패키지 처방		자부담 여부		최초 서비스개시일	총 참여 기간
01			□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
02			□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
03			□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
04			□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
특이사항
대상자 연계 요청 위 대상자가 귀 보건소에서 우리 지역으로 이주함에 따라 영양플러스사업 연계를 위해 아래 자료 송부를 요청하오니 조치해 주시기 바랍니다. □ 대상가구 및 대상자 기본 정보 □ 대상자 영양평가 및 구분변화 기록 □ 대상자 영양 교육 및 상담 기록 □ 영양지식 및 태도 조사지 등 설문조사내용 □ 기타 대상자 관련 기록 ○○○ 보건소 영양플러스사업 담당자： 전 화： ○ ○ ○ 보 건 소 장

[서식 5] 대상자 신청 관련 기타 양식

영양플러스사업 실제 거주지 확인서

실제 거주지 확인서

대상자   ___________________

세대주   ___________________

본인은 위 가구의 실제 거주지가 (주소)_________________________________________임을 확인합니다. 본인에 의한 위 가구의 거주지 확인이 귀 보건소에서 시행하는 영양플러스사업 대상자격 여부를 판정하기 위한 것임을 알고 있으며, 위 주소가 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

(연락처)__________________________  (실거주 확인자)  ___________________(인)

담당자  ___________________(인)

[서식 6] 대상자 관리 양식

대상자 영양평가 추이 및 패키지변화 기록

1. 대상자 영양평가 기록

이름		대상자 ID
등록 시 대상자 구분	□P □W □I □C

영양평가목적	판정 일자	측정 항목	신장	체중	BMI	신장별 체중	헤모글로빈	식생활 위험
초기 대상자판정	월일	측정치	cm	kg	kg/m2		g/dL
		백분위수
		영양의학적 위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험
자격재판정	월일	측정치	cm	kg	kg/m2		g/dL
		백분위수
		영양의학적 위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험
사업 중 평가 ※ 필요한 경우 실시	월일	측정치	cm	kg	kg/m2		g/dL
		백분위수
		영양의학적 위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험
사업종료 시 평가	월일	측정치	cm	kg	kg/m2		g/dL
		백분위수
		영양의학적 위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험	□위험 □비위험

※ 판정기준은 지침 참고

2. 식품패키지 변경 기록

변경날짜	식품패키지 변화		변경사유
	패키지 번호	패키지 특이사항
	→	※수유방법 및 요청사항 작성	□ 대상자 유형변화 ∙ 영아(0~6개월미만)→영아(6~12개월미만) ∙ 영아(6~12개월미만)→유아(만1~만6세미만) ∙ 임신부→출산부 ∙ 임신부→완전모유수유부 □ 수유방법 변화 □ 기타( )

영양플러스사업 영양교육 및 상담기록 [담당자용]

성명: __________________________(남, 여)       ID：______________________________________

◇ 다른 영양교육 프로그램에 참여하고 계십니까?

① 현재 참여 중   ② 과거에 참여하였으나 현재는 참여하지 않음   ③ 참여한 적 없음

◇ 참여하신 영양교육 프로그램의 주관기관과 이름은 무엇입니까?

__________________________________________________________________________________________

교육일자	장소	교육 및 상담 내용	단체교육 실시여부	영양상담 실시여부	장소

영양플러스사업  상담일지 [담당자용]

▷ 상담 일자：        .         .       .	▷ 상담자：

▷ 성 명：____________________   (남, 여)	▷ ID：_________________________________

▷ 대상구분：__________________	▷ 보충식품패키지：_____________________

체중(kg)	신장(cm)	체질량지수(BMI)	혈중헤모글로빈 농도(g/㎗)

▷ 영양평가 결과:

▷ 주요 상담내용:

◎ 주요 영양 문제 :

※ 상담용 check list 활용

◎ 상담 내용 :

◎ 상담 결과 :

▶ 교육 처방：                                  ▶ 다음 상담 및 교육 일자:     .     .

영양플러스사업 방문교육 (개인화일용)

가구ID					대상자대표 성명
가구주성명					대상자대표 주민등록번호
주소
집전화번호					핸드폰
기초생활보장수급자			예/아니오		자부담대상			예/아니오
※ 대상자대표가 아래 대상구분에 해당되는 경우 기본정보
(영유아) 보호자명					(영아/출산수유부) 수유방법			완전모유수유/혼합수유/조제유
(임신부) 임신주수					(출산수유부) 출산후개월수
가족 중 영양플러스사업 수혜자
	ID		성명		대상구분		보충식품 패키지명			연령
1
2
3
4
대상구분변경 및 패키지 구분변경기록
판정일		대상자ID		대상구분		보충식품패키지			기타사항

영양플러스사업 보충식품 배달 확인증(가구용)

보충식품 배달 확인증(1차)

• 대상자 성명：

• 배달장소：

• 전화번호：

보충식품패키지
1 (0~5개월)	2 (6~12개월)	3 (1~5세)	4 (임신･수유부)	4-1 (출산 후 7~12개월까지 혼합수유부)	5 (출산부)	6 (완전모유 수유부)
□조제분유 배달양:	□조제분유 배달양: ------- □쌀 □달걀 □당근 /애호박 □감자 ------- □이유식 배달양:	□쌀 /보리 /현미 □감자 /국수 /고구마 □검정콩 /닭가슴살 통조림 /붉은팥 /시리얼 □김 □달걀 □우유 □당근 /애호박	□쌀 /보리 /현미 □감자 /국수 /고구마 □검정콩 /닭가슴살 통조림 /붉은팥 /시리얼 □김 □미역 □달걀 □우유 □당근 /애호박	□우유	□쌀 /보리 /현미 □감자 /국수 /고구마 □검정콩 /닭가슴살 통조림 /붉은팥 /시리얼 □김 □미역 □달걀 □우유 □당근 /애호박	□쌀 /보리 /현미 □감자 /국수 /고구마 □검정콩 /붉은팥 /시리얼 □김 □미역 □달걀 □우유 □당근 /애호박 □닭가슴살 통조림 □귤 /오렌지주스

년         월         일

배달자 성명：                         (서명)

수령자 성명：                         (서명)

(수혜대상자와의 관계：                     )

영양플러스사업 보충식품 배달 확인증(가구용)

보충식품 배달 확인증(2차)

• 대상자 성명：

• 배달장소：

• 전화번호：

보충식품패키지
1 (0~5개월)	2 (6~12개월)	3 (1~5세)	4 (임신･수유부)	4-1 (출산 후 7~12개월까지 혼합수유부)	5 (출산부)	6 (완전모유 수유부)
□해당없음	□당근 /애호박 □감자	□당근 /애호박 □감자 /고구마 □달걀 □우유	□당근 /애호박 □감자 /고구마 □달걀 □우유	□우유	□당근 /애호박 □감자 /고구마 □달걀 □우유	□당근 /애호박 □감자 /고구마 □달걀 □우유 □귤

년         월         일

배달자 성명：                         (서명)

수령자 성명：                         (서명)

(수혜대상자와의 관계：                     )

보충식품 수령확인증 (전체리스트용)

년       월       일

번호	수령인		보충식품배달장소	보충식품패키지	보충식품패키지 특이사항	확인서명
	대표가구원	가구원

대상자 퇴록 확인서

시도명:               보건소명:                대상자명:                    ID:

<보건소 보관>

대상자 퇴록 확인서

대상자 __________는 __________보건소가 시행하는 영양플러스사업의 대상자로 참여하여 보충식품 및 영양교육 서비스를 충실히 받았으며 아래와 같은 이유로 퇴록하게 됨을 확인합니다.

참여시작일:                                  퇴록일:

퇴록 사유：

□ 영양상태 향상

□ 기간만료

□ 이사

□ 소득수준 향상

□ 영양교육 참여 및 보충식품 수령 관련 사유

□ 본인 의사

□ 기타

년     월     일

대상자 성명：                  (서명 또는 인)

담당자 성명：                  (서명 또는 인)

○ ○ ○ 보 건 소 장