발  간  등  록  번  호

11-1352159-000760-10

2018년 지역사회 통합건강증진사업안내

[심뇌혈관질환예방관리]

2018. 3.

보건복지부‧질병관리본부

본 사업 지침은 지역사회 통합건강증진사업의 『심뇌혈관질환예방관리』분야에 대한 세부적인 안내서이며, 인력 및 예산집행 등 행정사항에 대해서는 지역사회 통합건강증진사업 총괄지침을 참고하시기 바랍니다.

목차

I 심뇌혈관질환예방관리사업 개요

1. 배경 및 필요성·…………………………………………………·1

2. 비전 및 목표……………………………………………………··2

3. 추진경과··…………………………………………………………3

II 시·군·구 보건소 심뇌혈관질환예방관리사업

1. 사업목적··…………………………………………………………7

2. 사업내용··…………………………………………………………7

3. 행정사항…………………………………………………………·15

Ⅲ 붙임자료

[붙임1] 서비스 참여 및 개인정보 처리 동의서 ………………17

[붙임2] 시군구 보건소 심뇌혈관질환예방관리사업 실적보고서·……20

부록

[부록1] 교육·홍보자료·……………………………………………………22

[부록2] 관련지표·……………………………………………………37

[부록3] 질환 정의 및 기준·……………………………………………………40

[부록4] 관련 통계……………………………………………………43

[부록5] 질병예방서비스권고 안내………………………………………47

[부록6]당뇨병 전단계 성인을 위한 제2형 당뇨병 예방 생활습관 관리 프로그램 권고…49

[부록7]제2형 당뇨병 성인 환자의 자가 관리를 위한 체계적 교육 프로그램 권고…56

Ⅰ 심뇌혈관질환예방관리사업 개요

1.  배경 및 필요성

가. 심뇌혈관질환은 우리나라에서 질병부담이 크고 주요 사망원인

❍ 심뇌혈관질환이 전체 사망원인의 1/4 차지

- 심장질환 사망률 58.2%, 뇌혈관질환 사망률 45.8%(통계청, 2016)

❍ 고혈압, 당뇨병 등 선행질환 유병률 및 진료비 증가 추세

- 단일상병으로 가장 많은 진료비 사용 1, 3위(건강보험공단 통계연보, 국민건강통계 2016)

※ 고혈압 유병률 28.0%(ʼ05) → 29.1%(ʼ16), 진료비 2.4천억원(ʼ02) → 2조 8.2천억원(ʼ16)

※ 당뇨병 유병률 9.1%(ʼ05) → 11.3%(ʼ16), 진료비 1.6천억원(ʼ02) → 1조 6.7천억원(ʼ16)

나. 인구 고령화로 노인 환자수가 급속하게 증가하고, 이로 인한 의료비 및 사회경제적 부담이 급증할 것으로 예측

❍ ‘09년 노인진료비는 12조 4,236억원으로 ’02년에 비해 3.4배 증가

- 노인진료비 상위 질환은 고혈압, 대뇌혈관질환, 골관절염, 당뇨, 치매 순

※ 노인인구 추계 : (’09) 9.9%→(’15) 12.9%→(’20) 15.6%→(’25) 19.9%→(’30) 24.3%

※ 노인진료비 추계 : (’09) 31.4%→(’15) 37.9%→(’20) 45.6%→(’25) 56.1%→(’30) 65.4%

다. 외부 정책환경의 변화를 반영한 관리정책의 수정 및 보완 필요

❍ 의료기관 기능재정립에 따른 일차의료 활성화, 보건소 통합서비스 시행으로 만성질환 관리에 적합한 정책환경 조성

※ 현행 의료제도는 급성기 질병에 적합한 구조로 만성질환 관리에 미흡

※ 적절한 정책으로 심뇌혈관질환으로 인한 조기사망의 80% 예방가능(WHO)

❍ 고혈압, 당뇨병의 인지율, 치료율 증가 등 국민 관심도 향상, 제1차(2018-2022)심뇌혈관질환관리종합계획 수립 추진으로 심뇌혈관질환 관리기반 단계적 확충

※ 인지율 : 고혈압 24.7%(ʼ98) → 65.0%(ʼ16), 당뇨병 44.2%(ʼ98) → 70.6%(ʼ16)

※ 치료율 : 고혈압 22.0%(ʼ98) → 61.0%(ʼ16), 당뇨병 29.8%(ʼ98) → 64.8%(ʼ16)

2. 비전 및 목표 (제 1·2기 심뇌혈관질환종합대책)

※ 제1차(2018-2022) 심뇌혈관질환관리종합계획 수립 중

○ 2004년

- 보건소 만성질환 관리사업 지원을 위한 광역자치단체사업 추진

* ’04년 6개 → ’05년 8개 → ’06년 전국 16개 시⋅도로 확대

○ 2005년

- ｢새 국민건강증진 종합계획(New Health Plan 2010)」수립

* 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 뇌졸중 등 주요 만성질환 관리목표 설정

○ 2006년

- ｢보건소 만성질환 관리사업 지원을 위한 광역자치단체사업｣ 전국 확대

* 매년 광역자치단체사업 결과 평가 실시

- 6월: 심뇌혈관질환 종합대책 수립

○ 2007년

- 1월: 심뇌혈관질환 종합대책 ’07년 사업계획 수립

- 9월: 심뇌혈관질환 고위험군(고혈압･당뇨병) 등록관리 시범사업 대구광역시에서 시작

○ 2008년

- 2월: 심뇌혈관질환 종합대책 ’08년 사업계획 수립

* 민간협력모형의 고혈압, 당뇨병 등록관리사업 정착 추진

- 12월: 대구시 심뇌혈관질환 고위험군(고혈압, 당뇨병) 등록관리 시범사업

1주년 성과 보고회 실시

○ 2009년

- 1월: 심뇌혈관질환 종합대책 ’09년 사업계획 수립

- 3월: 인천시 만성질환 건강포인트 시범사업 실시

- 7월: 광명시 심뇌혈관질환 고위험군(고혈압, 당뇨병) 등록관리 시범사업 실시

- 12월: 대구시 심뇌혈관질환 고위험군(고혈압, 당뇨병) 등록관리 시범사업

2주년 성과 보고회 실시

- 12월: ‘09년도 시도 심뇌혈관질환 예방관리 평가 워크숍 개최

○ 2010년

- 1월: 심뇌혈관질환 종합대책 ’10년 사업계획 수립

- 7월: 광명시 고혈압ㆍ당뇨병 등록관리사업 1주년 발전대회 개최

- 10월: 경기도 심뇌혈관질환 고위험군(고혈압, 당뇨병) 등록관리 시범사업 실시

* 남양주시(10.26~), 하남시(11.1~), 안산시(11.15~)

- 11월: 경기도 심뇌혈관질환 고위험군 등록관리사업 직무 워크숍

* 시도, 질병관리본부, 경기도 만성질환관리사업지원단, 보건소, 등록관리센터

- 12월: ‘10년도 시도 심뇌혈관질환 예방관리 평가 워크숍 개최

- 12월: 대구시 심뇌혈관질환 고위험군(고혈압, 당뇨병) 등록관리 시범사업 3주년 성과 평가대회 실시

○ 2011년

- 2월: 심뇌혈관질환 종합대책 ’11년 사업계획 수립

- 3월: ‘심뇌혈관질환 예방관리’ 사업 복지부에서 질병관리본부 만성병조사과로 이관

- 3월: ‘11년 심뇌혈관질환 예방관리 사업 설명회 실시

- 4월: 만성질환관리과 신설

- 6월: 고혈압․당뇨병 등록․관리 사업 전국확대 계획 수립

- 7월: 고혈압․당뇨병 등록․관리 사업 수요조사 실시

* 253개 시군구보건소 중 71개 참여희망

- 8월: 고혈압․당뇨병 등록․관리 사업 2차 수요조사 실시

* 253개 시군구보건소 중 56개 참여희망

- 8월: 고혈압․당뇨병 등록․관리 사업 워크숍 실시

- 10월: 2012년 시도 및 보건소 심뇌혈관질환 예방관리사업 설명회 실시

- 11월: 2011년 심뇌혈관질환 예방관리사업 평가대회 개최

* ‘12년 등록관리사업 신규지역 5개소 선정

- 12월: 2012년 심뇌혈관질환 예방관리 시도 및 보건소 간담회 개최

○ 2012년

- 1월: 2012년 고혈압·당뇨병 등록·관리 사업지역 선정 평가대회 개최

* 신규지역 10개소 추가 선정(광주 광산구, 울산 중구, 경기 부천시, 강원 홍천군, 전북 진안군, 전남 여수시·장성군, 경북 경주시, 경남 사천시, 제주 제주시)

- 1월: 신규 20개 보건소 고혈압·당뇨병 등록·관리 사업 시작(총 25개 보건소)

- 2월: 2012년 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 신규지역 1차 교육

- 5월: 2012년 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 신규지역 2차 교육

- 6월: 2012년 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 신규지역 3차 교육

- 7월: 신규지역(장성, 진안, 제주, 광주광산구, 동해, 홍천, 부천, 울산, 여수) 고혈압·당뇨병 등록·관리 환자 등록 시작

- 7월: 「2013년 고혈압·당뇨병 등록·관리사업」추진 방향 설명회

- 8월: 신규지역(경주, 사천, 세종(8.24)) 고혈압·당뇨병 등록·관리 환자 등록 시작

- 8월: 만성콩팥병 합병증 검사 시스템시작

- 9월: '노인예산 삭감의 대책 마련을 위한 토론회' (이언주 의원 주관)

- 9월: 중앙 고혈압·당뇨병 등록·관리 네트워크사업지원단 3차 운영회의

- 10월: 신규지역(포항, 목포) 고혈압·당뇨병 등록·관리 환자 등록 시작

- 11월: 2012년 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 신규지역 4차 교육

- 11월: 중앙 고혈압·당뇨병 등록·관리 네트워크사업지원단 4차 운영회의

- 11월: 고혈압·당뇨병 등록·교육센터 이용 시스템 전면 개편

- 12월: 2012년 심뇌혈관질환 예방관리 사업 서면평가 완료

○ 2013년

- 3월:  2013년 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 담당자 교육

- 4월: 「중앙 만성질환 예방관리 사업지원단」제 1차 운영회의

- 5월: 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 보건소 담당자 및 등록교육센터장 회의

중앙·지역 공동 심뇌혈관질환 예방관리 합동 캠페인 진행

시도 심뇌혈관질환 예방관리사업 시도 담당자 및 지원단장 회의

- 8월: 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 모니터링 지표 등 개선안 마련을 위한 워크숍

- 9월: 「중앙 만성질환 예방관리 사업지원단」제 2차 운영회의

- 10월: 「제1차 만성질환(NCD)관리 포럼」개최

- 11월: 시도 심뇌혈관질환 예방관리 사업 워크숍

- 12월: 2013년도 심뇌혈관질환 예방관리사업 평가대회

○ 2014년

- 3월:「고혈압·당뇨병 등록·관리 정보시스템 사용자 패널」제 1차 운영회의

- 4월:「중앙 만성질환 예방관리 사업지원단」제 7차 운영회의

- 6~11월:  2014년 「고혈압·당뇨병 보건소 담당자 교육」

- 7월:「중앙 만성질환 예방관리 사업지원단」제 8차 운영회의

- 8월:  제3차 NCD(Non Communicable Disease) 포럼

- 9월: 「고혈압·당뇨병 등록·관리사업」 발전 방향 모색 워크숍

「시·도 심뇌혈관질환 예방관리사업」발전 방향 모색 워크숍

중앙·지역 공동 심뇌혈관질환 예방관리 합동 캠페인 진행

- 11월: 2014년도 심뇌혈관질환 예방관리사업 평가대회

○ 2015년

- 8월: 중앙만성질환예방관리사업지원단 제 9차 운영위원회

- 8월: 제5차 NCD(Non Communicable Disease) 포럼 개최

- 8월: 고혈압․당뇨병 등록관리사업 센터장 및 시도 심뇌혈관질환 예방관리사업지원단 지원단장 워크숍

- 9월: 중앙·지역 공동 심뇌혈관질환 예방관리 합동 캠페인 진행

- 9～10월: 심뇌혈관질환예방관리사업 및 고혈압․당뇨병 등록관리사업 현장 모니터링

- 11월: 제6차 NCD(Non Communicable Disease) 포럼 개최

- 12월: 심뇌혈관질환예방관리사업 성과공유대회 개최

○ 2016년

- 3월: 중앙만성질환예방관리사업지원단 제 10차 운영위원회

- 5월: 심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률(2016.5.29. 제정)

- 5월: 시도 심뇌혈관질환예방관리사업 지원단장회의

- 6월: 제7차 NCD(Non Communicable Disease) 포럼 개최

- 7월: 고혈압․당뇨병 등록관리사업 워크숍

- 7월～8월: 심뇌혈관질환예방관리사업 현장 모니터링

- 8월: 중앙만성질환예방관리사업지원단 제 11차 운영위원회

- 9월: 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 보건소장 간담회

- 9월: 중앙·지역 공동 심뇌혈관질환예방관리 합동 캠페인 진행

- 9월: 제8차 NCD(Non Communicable Disease) 포럼 개최

- 11월: 중앙만성질환예방관리사업지원단 제 12차 운영위원회

- 12월: 중앙만성질환예방관리사업지원단 제 13차 운영위원회

- 12월: 심뇌혈관질환예방관리사업 성과평가 공유대회 개최

- 12월: 중앙만성질환예방관리사업지원단 제 14차 운영위원회

○ 2017년

- 4월: 시도 심뇌혈관질환예방관리사업 지원단워크숍

- 5월: 「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한법률 시행령」(2017.5.30. 시행)

「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한법률 시행규칙」(2017.5.30. 시행)

- 5월: 만성질환예방과 신설

- 5월~10월: 2017년 심뇌혈관질환예방관리사업 담당자 심화교육

- 7월:「제9차 만성질환(NCD)관리 포럼」(주제: 지역사회기반 심뇌혈관질환예방관리)

- 7월: 고혈압․당뇨병 등록관리사업 워크숍

- 7월～8월: 심뇌혈관질환예방관리사업 현장 모니터링

- 9월: 중앙·지역 공동 심뇌혈관질환 예방관리 합동 캠페인 진행

- 10월: 「제10차 만성질환(NCD)관리 포럼」(주제: 제1차 심뇌혈관질환관리종합계획(안)공청회)

- 11월: 심뇌혈관질환예방관리사업 전국대회

- 12월: 2017년 만성질환 Factbook「만성질환 현황과 이슈」제작 및 배포

3.  추진경과

Ⅱ 시·군·구 보건소 심뇌혈관질환예방관리사업

1.  사업목적

❍ 지역사회 교육⋅홍보사업을 통하여 심뇌혈관질환의 주요 선행질환인 고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증의 예방⋅관리의 필요성과 방법에 대한 인지도를 높임

❍ 환자 조기발견사업을 통하여 자신의 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤을 인지하는 지역주민 수를 증가시키고, 고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 환자를 조기발견, 조기치료함

❍ 환자등록관리사업을 통해 고혈압⋅당뇨병 환자의 지속치료율, 자가 관리율을 높임

2.  사업내용

가. 지역사회 홍보사업

1) 사업목표

❍ 고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 등 주요 만성질환은 금연, 영양, 운동 등 생활습관 교정을 통해 예방할 수 있다는 점을 인지하는 지역사회 주민의 수를 증가시킴

❍ 주기적인 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤 측정을 통해 고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증을 조기에 발견하여 적극적으로 치료하는 것이 건강을 위해 유익하다는 것을 인지하는 지역사회 주민의 수를 증가시킴

❍ 자신의 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤 수치를 알고 있는 지역사회 주민의 수를 증가시킴

❍ 아무런 자각 증상이 없어도 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤이 정상 수치보다 높으면, 생활습관교정이나 약물치료를 통해 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤을 정상 수준으로 유지하는 것이 뇌졸중, 심근경색, 당뇨병 등으로 사망하거나 불구가 될 확률을 낮출 수 있다는 사실을 인지하는 지역사회 주민수를 증가시킴

2) 사업방향

❍ 국가적 차원의 관리가 필요한 주요 만성질환 선정 후 우선순위별로 순차적, 단계적으로 예방관리 건강정보 및 가이드라인 개발 및 보급

❍ 그간 중앙정부만의 캠페인 방식으로는 한계가 있어, 질환을 치료하는 일선 병의원 의료인이 참여하고, 정부가 인증하는 캠페인 방식으로 전환

❍ 상업광고가 주도하는 매체 환경하에서 공익 홍보 콘텐츠의 효율적이고 창의적인 보급전략 개발·실행

<기본 전략 체계>

3) 사업대상

❍ 지역사회 주민 전체

- 내소자

- 일반검진 및 생애전환기검진 결과 고혈압, 당뇨병이 있는 대상자

- 의원급 만성질환관리제를 통해 공단에서 연계 받은 고혈압, 당뇨병 환자

- 그 외 심뇌혈관질환자(뇌졸중, 심근경색 등)

- 지역주민

4) 세부 사업내용

❍ 중앙-지역 참여 합동 캠페인 수행

- 심뇌혈관질환예방관리주간(매년 9월 첫 주) 지자체 단위 캠페인 수행

∙(중점 메시지) 혈압‧혈당‧콜레스테롤 수치 인지 및 측정의 중요성을 내포한 메시지 “자기혈관 숫자 알기, 레드서클 캠페인” 지속

∙(컨셉) 레드서클 캠페인과 중점 메시지를 연결하고 수치 측정을 통해 심뇌혈관질환 예방을 유도하는 컨셉인 레드서클존(혈압‧혈당‧콜레스테롤 수치 측정 및 상담 가능 장소 지칭) 개념의 지속 활용

- 중앙 개발 콘텐츠 및 홍보KIT 활용

※ 홍보 KIT 지원내역: 캠페인 슬로건, 로고, 캐릭터 등의 캠페인 수행 시 적용 가능한 디자인 소스, 영상물(공익광고, 화이트보드영상), 포스터, 리플릿 등

※ 질병관리본부 홈페이지(www.cdc.go..kr) 콘텐츠 다운로드 가능

- 지역 실정에 맞는 캠페인을 수행하며, 다양한 기관과의 유기적인 협력 시도

❍ 지역매체를 활용한 심뇌혈관질환예방관리 홍보

- 지역신문, 지역방송 등 대중매체를 통한 홍보

∙중앙에서 개발한 TV공익 광고물 및 예방수칙(포스터, 소책자 등) 자료 활용

※ 교육자료의 자체 제작은 가급적 지양하고 질병관리본부 또는 시⋅도에서 제작한 자료를 공동 활용

- 시정소식지(반상회보), 보건소 홈페이지 등을 통한 홍보

- 온라인 매체, 모바일 등 다양한 매체를 활용한 홍보

- 버스, 지하철, 전광판 등 옥외, 교통매체를 활용한 홍보

- 다양한 기관과의 협력을 통해 무료 송출 가능한 매체 발굴 및 활용

※ 예시) 병의원 모니터, 아파트 엘리베이터, 민간 사업장 교육 등 적용 가능

❍ 지역사회주민대상 심뇌혈관질환예방관리 건강강좌 개최

- 지역사회 의사회 등 보건의료인 전문단체, 지역 의료기관과 연계하여 건강강좌 개최(고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 심혈관질환 등)

❍ 기타

- 각종 지역 행사 및 환자발견 캠페인 등을 통한 홍보

- 보건소, 보건지소, 보건진료소 등을 방문한 내소자에 대한 교육 및 홍보

- 교육기관, 시민단체, 사업장, 경로당, 주민단체 등 기관을 통한 교육 및 홍보

※ 자체 예산을 활용한 홍보물품 제작 및 보급 가능

5) 접근전략

❍ 연간 지역사회 교육홍보계획 수립하여 시행

❍ 지역사회 보건의료인 전문단체(의사회, 약사회 등)와 연계하여 사업 추진

❍ 노인회 등 지역사회단체 등과의 협력을 통한 사업 추진

❍ 지역의 사업장, 민간기업 연계를 통한 사업 추진

❍ 표준화된 교육, 홍보자료 활용

❍ 근거기반의 건강정보 및 가이드라인 활용

- 대국민용「국가건강정보포털(www.health.cdc.go.kr)」의 질환 및 건강 정보

※ 뇌졸중, 심근경색, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등

- 근거기반 보건소 만성질환예방관리 프로그램 권고(질병예방서비스권고)

※ <부록 5> 질병예방서비스 권고 참조

나.  환자 조기발견사업

1) 사업목표

❍ 자각 증상이 없는 고혈압·당뇨병·이상지질혈증 환자(고혈압 전단계 환자 및 당뇨병 전단계 환자, 경계역의 이상지질혈증 환자 포함)를 조기에 발견

❍ 발견된 고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 환자(위험요인 보유자)에게 적정한 관리(자가 관리, 보건기관 등록⋅관리, 의료기관 등록⋅관리 등) 유도

2) 사업대상

❍ 지역사회 주민 전체

3) 세부 사업내용

❍ 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤 알기 캠페인(연간 2회 이상)

- 각종 지역 행사와 연계하여 환자발견 캠페인 전개

- 다중이용시설, 장소에서 정기적 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤 알기 캠페인 전개

- 지역사회 보건의료단체, 사업장 등과 연계하여 캠페인 전개 : 약국, 대형마트, 은행, 관공서, 사업장 등을 통해 혈압계, 홍보자료 비치하여 주민들이 쉽게 이용할 수 있도록 연계 체계 구축

※ 보건소 건강생활실천사업과 연계하여 캠페인 추진 가능

혈압⋅혈당⋅콜레스테롤 알기 캠페인

☞ 심뇌혈관질환 예방관리를 위한 교육홍보자료 배포

☞ 혈압, 혈당, 콜레스테롤 측정 및 결과 안내

☞ 이상자에 대한 개별상담(확진검사 및 치료, 교육안내 등) 제공

☞ 이상자 사후 관리(의료기관 확진 및 진료여부 확인, 교육안내 등)

❍ 건강검진 수진율 향상을 위한 홍보

※ 국민건강보험공단과 연계하여 건강검진 홍보 실시

❍ 보건기관 내소자에 대한 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤 측정

4) 접근전략

❍ 연간 환자발견사업 추진계획 수립하여 시행

❍ 지역사회 보건의료인 전문단체(의사회, 약사회 등)와 연계하여 사업 추진

❍ 지역사회 각종 단체 등과의 협력을 통한 사업 추진

❍ 표준화된 진단기준 및 검사방법 활용

※ 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증의 진단 기준은 <부록3> 참조

다.  고혈압‧당뇨병‧이상지질혈증 환자 등록관리사업

1) 사업목표

❍ 정기적인 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤 및 관련 검사를 받는 등록 환자 비율(지속 관리율)을 높임

❍ 정상 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤 수치 유지를 위해 필요한 생활습관 개선내용을 실천하는 등록 환자 비율(생활습관 개선율)을 높임

❍ 정상 혈압⋅혈당⋅콜레스테롤 수치를 유지하는 환자 비율(조절률)을 높임

2) 사업대상

❍ 민간의료기관에서 치료받고 있는 환자 중 주기적인 교육 및 상담 등 관리서비스가 필요하여 보건소로 의뢰⋅연계된 고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 환자 및 전단계 환자

❍ 맞춤형 방문건강관리사업을 통해 자가 관리 능력강화 및 만성질환 적정관리가 필요하여 의뢰⋅연계된 고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 환자

❍ 보건소 내 진료실을 방문하여 진료 받은 고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 환자 및 전단계 환자

만성질환 관리체계 강화를 위한 협조체계 모식도

3) 세부 사업내용

❍ 만성질환관리사업 환자 등록

- 민간의료기관으로부터 연계⋅의뢰된 환자는 보건소에서 <붙임 1. 동의서>를 신청 받음

- 의원급 만성질환관리제 건강지원서비스 참여 희망 시 국민건강보험공단에서 신청 받은 후 보건소에 신청자 정보 제공

- 보건소 내소를 통해 진료 받는 환자 및 맞춤형 방문건강관리사업 연계⋅의뢰된 환자는 만성질환관리사업 대상자로 등록

❍ 고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 환자의 지속치료 및 자가관리능력 향상을 위한 교육 실시(개별 상담 교육 또는 교실 참가)

- 환자의 정기적인 방문여부에 따라 치료 순응환자, 치료 비순응 환자, 신규환자 등 그룹별 교육 프로그램 운영(단, 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 실시 지역은 질환교육 실시)

※ 지역보건의료정보시스템에서 보건소 진료실 환자 전자차트와 만성질환관리사업 프로그램이 연계가능하며, 맞춤형 방문건강관리사업 프로그램과 만성질환관리사업 프로그램이 연계가능

- 개인별 서비스 희망자는 건강생활실천사업과 연계

❍ 보건소 진료환자의 경우 의료진을 통한 적절한 처방(생활습관교정치료 또는 약물처방)

※ <부록 5> 질병예방서비스 권고 참조

❍ 방문 서비스가 필요한 환자의 경우, 맞춤형 방문건강관리사업과 연계하여 서비스 제공 실시

❍ 민간의료기관과 협력을 통한 만성질환자 지속 관리 실시

- 민간의료기관을 이용하는 환자의 경우 지속치료의 중요성을 강조하고, 치료받고 있는 의료기관을 정기적으로 방문하도록 교육

※ 예) 민간의료기관과 협력을 통한 만성질환자 관리 표준모형

- 고혈압·당뇨병 등록관리사업: 의료기관과 보건소 연계를 통해 치료일정 및 누락일정안내 서비스,  질환 및 건강 상담서비스 등을 제공하여 환자의 건강행태 개선과 지속치료

	고혈압·당뇨병 등록관리사업
□ 사업 대상 : 주민등록상 사업지역에 거주하는 30세 이상 고혈압·당뇨병 환자 □ 참여 기관 : 지역사회 고혈압·당뇨병 진료 1차 의료기관 및 약국 □ 서비스 내용 ○ 지속 치료 향상을 위해 의료기관에서 고혈압·당뇨병 환자 등록관리 - 65세 이상 고혈압, 당뇨병 환자 1인당 등록비 1,000원/년 지원 - 30~64세 고혈압, 당뇨병 환자 1인당 등록비 5,000원/년 지원 ※ 의원 환자 등록비: 해당 지역사회내 지정 의료기관이 정보시스템에 당해연도 환자 첫 등록시(재등록시) 의료기관에 지급 ○ 환자의 건강행태 개선과 지속치료 유도를 위해 인센티브 제공 - 65세 이상 등록 환자 본인부담금(진료비, 약제비, 합병증 검사비)지원 ※ 65세 이상 환자 1인당 3,500원/월 (진료비 1,500원, 약제비 2,000원) 지원, 연 42,000원 수준 ○ 지속 치료율 향상을 위해 치료 일정 및 누락 일정 안내서비스(리콜‧리마인드 서비스) 제공 ○ 환자의 자가관리능력 향상을 위한 질환 및 영양 교육 및 상담서비스 제공 <고혈압·당뇨병 등록관리서비스 제공 절차 도식도>

4) 접근전략

❍ 만성질환 관리체계 강화를 위한 유기적인 정보 공유 및 협력체계 구성

- 민간의료기관에서 의뢰된 환자가 주기적인 교육 및 상담 등 적정관리가 필요한 경우 의뢰⋅회송체계를 유지하여 보건소(전문 보건교육)와 의료기관(환자진료)의 역할에 따라 서비스 제공

- 보건소 내소를 통해 진료 받은 만성질환자가 만성질환관리사업과 건강생활실천사업 대상으로 포함될 수 있도록 정보공유(진료의사의 협조 필요)

- 보건소 내 진료실을 중심으로 관련 부서 간 상호 연계체계를 갖추어 환자를 유기적으로 관리하고, 환자 진료의 질을 향상시킴

❍ 정기적인 보건소 방문(passive follow-up) 뿐 아니라 전화⋅인터넷 등을 이용한 적극적인 관리(active follow-up)도 병행

민간의료기관 협력체계 구축방안

■ 만성질환관리사업에 민간의료기관 참여 활성화

- 보건소에서 지역의사회 등이 참여하는 협의체를 구성하여 지역 실정에 맞게 의료기관과 보건소의 협력방안 논의 및 신뢰구축

- 사업기획 및 평가에 자문위원으로 참여

- 지역사회 예방교육⋅홍보사업, 조기발견사업의 공동수행 또는 참여

■ 민간의료기관 의뢰 만성질환자 협력관리

- 보건소 고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 교실 참석 또는 소식지 발송 대상자 공유, 공동 수행 또는 참여

- 교육 받는 환자가 의뢰된 의료기관에서 지속진료가 가능하도록 적극 유도

라. 중앙 콘텐츠를 활용한 지역 자체 교육·홍보 사업

모든 개발 홍보콘텐츠는 질병관리본부 홈페이지(www.cdc.go.kr)에서 다운로드 가능합니다.

(홈 > 알림 > 홍보자료)

❍ TV공익광고 동영상(wmv, mov)

- 내용: 심뇌혈관질환예방관리를 위한 본인 혈압, 혈당 콜레스테롤 수치를 알고 관리하자는 내용(자기혈관 숫자알기편) 및 생활습관 개선의 중요성(생활습관개선편)에 대한 내용

※ ’공익광고 영상(각40초) 1편 기관명 삽입하여 시도 및 시군구 보건소 담당자에게 일괄 전달

❍ 라디오광고 음원(wav)

- 내용: ‘전문의’가 출연하여 심뇌혈관질환예방관리방법에 대해 국민에게 이야기하듯이 전달하는 형태의 광고

※ 길이: 40초

❍ 플래시애니메이션(wmv)

- 내용: ‘의사’ 캐릭터가 나와 ‘심뇌혈관질환 예방과 관리를 위한 9대 생활수칙’을 그 근거와 함께 설명하는 내용

※ 길이: 17분 30초

❍ 인포그래픽(Infographics) 동영상(avi)

- 내용: 혈압관리의 중요성에 대한 메시지를 강조(고혈압편), 혈당관리의 중요성에 대한 메시지를 강조(당뇨병편)

※ 길이: 1분 50초

❍ 화이트보드(Whiteboard) 동영상(avi, mp4)

- 내용: 심뇌혈관질환예방관리를 위한 본인 혈압, 혈당 콜레스테롤 수치를 알고 관리하자는 내용 및 생활습관 개선의 중요성에 대한 내용

※ 길이: 약 2분(2편)

❍ 레드서클 캠페인송(mp3, wav)

- 내용: 심뇌혈관질환예방관리를 위한 일상생활 속에서의 건강한 생활수칙 실천의 중요성을 담은 캠페인송

❍ 레드서클 캠페인송 동영상(mp4)

- 내용: 캠페인송을 활용한 어린이 율동 영상 및 직장인 대상으로 하는 뮤직비디오 형태의 영상

※ 어린이편: 2분 46초

※ 직장인편: 3분 9초

❍ 인쇄물 파일(jpg, ai)

- 내용: 심뇌혈관질환 예방과 관리를 위한 9대 생활수칙 소책자, 캠페인 포스터 3종, 혈압혈당 숫자알기 리플릿jpg, ai) 등

❍ 연극 및 마당극(PDF)

- 내용

· 연극(행복은 멀리 있지 않아요): 직장과 가정생활에 지친 중년의 가장이 동료의 죽음을 통해 심뇌혈관질환 예방관리의 중요성을 깨닫고 생활습관 개선을 위해 노력한다는 내용

· 마당극(신비의 영약을 찾아서): 바다 속 왕국의 백성들이 심뇌혈관질환으로 하나둘 쓰러지자 별주부는 명약을 구하라는 명을 받고 육지로 올라와 명약을 찾는 모험 끝에, 명약은 다름 아닌 심뇌혈관질환 예방관리 생활수칙임을 깨닫게 된다는 내용으로 별주부전을 패러디

❍ 레드서클 홍보 KIT

- 내용: 레드서클 캠페인 관련 디자인 소스(로고, 슬로건, 캐릭터, 홍보물품 적용 디자인, 행사안내사인, 현수막, 배너 등) 및 캠페인 포스터, 리플릿, 홍보물품 등

❍ 국가건강정보포털(www.health.cdc.go.kr)

- 내용 : 심뇌혈관질환 관련 질환 검색을 통해 질병의 증상, 원인, 진단, 치료, 예방 등에 관한 정보 제공

3. 행정사항

가. 조직 및 인력

❍ 사업을 수행하는 보건소는 사업의 계획 및 총괄, 대상자 관리 등을 담당할 능력을 갖춘 인력이 확보되어야 함

나. 사업실적보고

❍ 시‧도는 관할 시‧군‧구 보건소의 실적보고<붙임2> 결과를 취합하여, 질병관리본부(만성질환예방과)로 제출

- 시‧군‧구 보건소의 실적은 지역보건의료정보시스템(PHIS)를 통해 확인 가능

※ 사업실실적은 지역보건의료정보시스템에 입력된 자료만 인정

- 실적은 질병관리본부가 지정한 날짜(추후 공지)까지 조회. 날짜 임의 변경 금지

※ 지역보건의료정보시스템(PHIS)페이지 접속 → 나의업무-통계분석포털 → 사업-만성질환 → 심뇌혈관질환 예방관리 사업 실적보고서 조회

다. 기타 행정사항

❍ ‘보건사업 전담 공중보건의사’가 배치된 보건소는 ‘고혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 관리사업’에 ‘보건사업 전담 공중보건의사’를 반드시 참여시켜 사업 추진

라. 연간 일정 요약

❍ 3월: 2018년 지역사회 통합건강증진사업 [심뇌혈관질환 예방관리] 분야 안내서 배포

❍ 9월 1주: 심뇌혈관질환예방관리 주간 중앙-지자체 참여 합동 캠페인 실시

❍ 11월: 심뇌혈관질환예방관리사업 실적보고서 제출

※ 실적서 작성 시 레드서클 캠페인(심뇌혈관질환예방관리 주간 홍보 활동 등) 수행내용(목적, 기간, 행사명, 연계기관, 홍보대상자, 콘텐츠 활용, 추진내용, 효과평가 등) 추가 기술

※ 사진자료 및 참고 이미지 첨부

❍ 12월: 심뇌혈관질환예방관리사업 컨퍼런스 실시

※ 사업 수행 우수 기관 포상 실시 예정

Ⅲ. 붙임자료

【붙임1】서비스 참여 및 개인정보 처리 동의서

서비스 참여 및 개인정보 처리 동의서

○○○보건소에서는 지역사회 통합건강증진사업을 제공하여 건강위험요인과 건강문제 관리에 대한 동기를 부여하여 자가건강관리능력을 증진시키고자 합니다.

지역사회 통합건강증진사업은 대상자의 건강상태에 따라 보건소 내외의 서비스가 이뤄질 것입니다. 간단한 건강검사 후 맞춤형 교육 및 상담과 프로그램이 이뤄지고 필요한 경우 지역 내 보건･복지 서비스 연계를 제공받으실 수 있습니다.

참여하시게 되면 금전적인 대가는 없으며 도중에 그만두고 싶다면 언제든지 중단하실 수 있습니다. 이에 관한 문의사항은 담당자나 ○○○보건소로 연락주시면 됩니다.

본 서비스를 통하여 수집된 귀하의 건강 정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용되며 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.

□ 본인은 지역사회 통합건강증진사업 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인정보의 수집･이용･제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, ｢개인정보보호법｣에 따라 본인의 개인정보 처리(수집･이용, 제공 등)를 아래와 같이 동의합니다.

(* 필수입력)

* 성명		* 주민등록번호
* 주소
* 휴대폰 번호		전화번호
이메일

□ 서비스 참여 동의

□ 개인정보 수집･이용 동의

□ 개인정보 제3자 제공 동의

□ 건강정보 및 주민등록번호 등 처리 동의

201     년          월          일

신 청 인：                   (서명)

관    계：□ 본인     □ 법정대리인

설 명 자：                   (서명)

○○ 시장･군수･구청장(보건소장) 귀하

개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 동의를 받아야 할 때에는 그 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

<개인정보 동의획득 상세>

1. 개인정보의 수집･이용에 대한 동의

[개인정보의 수집･이용 목적]

보건소는 다음과 같은 이유로 개인정보를 수집합니다.

가. 지역사회 통합건강증진사업 대상자의 건강증진을 위한 대상자관리, 건강상담 및 교육, 보건복지 서비스 연계 등 건강관리서비스 제공

나. 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용

[수집하는 개인정보의 항목]

가. 인적사항：이름, 주민등록번호, 주소, 휴대폰 번호, 이메일

나. 건강정보：사업별 조사기록, 서비스 제공 기록

※ 귀하는 개인정보의 수집･이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 건강관리서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

[개인정보 보유기간]

가. 수집･이용 동의일로부터 개인정보의 수집･이용목적을 달성할 때까지

나. 다만, 수집 및 이용 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있음

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

가. 지역사회 통합건강증진사업 대상자의 건강증진 및 삶의 질 향상을 위해 ○○○ 보건소에서는 지역 내 보건복지서비스를 연계하고 있습니다. 이를 위해 ○○○보건소가 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 다른 기관에 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

2. 정보의 제공 대상：○○○ 주민복지회관, 건강보험공단 지사 등 서비스 연계 해당 기관(보건소에서 수정하여 쓰도록 함)

3. 정보의 이용목적：타 기관의 보건･복지 서비스 연계

4. 정보의 보유 및 이용기간：지역사회 통합 건강증진사업 대상자 등록관리 기간

나. 지역사회 통합건강증진사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용하기 위하여 ○○○보건소는 보건복지부 및 한국건강증진개발원, 질병관리본부, 국립재활원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원등에 아래의 내용에 따라 개인정보를 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：연구 필요성이 인정되는 개인정보

2. 정보의 이용목적：사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구

3. 정보의 보유 및 이용기간：해당 연구의 진행기간

다. 전자정보의 관리：개인정보에 대한 전자화 정보 관리는 지역보건법 제30조의 4에 의해 ‘사회보장정보원’에서 대행 관리합니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 민감정보의 수집·이용 동의

○○○보건소는 수집한 개인의 건강정보는 민감정보로서 아래의 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

[민감정보의 수집·이용 목적]

□ 생애주기별 건강증진서비스 질 관리

□ 보건･복지서비스 연계

□ 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

[민감정보의 수집·이용 목적]

□ 건강정보: 사업별 건강조사기록, 서비스 제공 기록

※ 귀하는 민감정보의 수집이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 건강관리서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

민감정보의 수집·이용에 동의십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

【붙임2】시군구 보건소 심뇌혈관질환예방관리사업 실적보고서(서식)

1. 지역사회 예방교육홍보 및 조기발견사업

구분 교육⋅홍보 방법			실시 횟수(회)
1) 대중매체 기고 횟수(보도자료, 홈페이지, 반상회보, 지역신문 등)			기고 횟수 합계
2) 홍보물(유인물, 소책자 등) 배포 수			배포 수 합계
3) 환자 조기발견 캠페인 횟수			실시 횟수 합계
4) 환자 조기발견 캠페인 참여자		인원(명)
		이수율(%)
5) 심뇌혈관질환 (혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 등) 교육 횟수(5인 이상)
6) 심뇌혈관질환 (혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 등) 교육 이수자(총계)		인원(명) [a+b]
		이수율(%)	*교육 이수자수/30세 이상 인구×100
7) 심뇌혈관질환 (혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 등) 교육 이수자(등록자)		실인원(명)
		이수율(%)	*교육 이수자수/30세 이상 인구×100
		연인원(명) [a]
		이수율(%)	*교육 이수자수/30세 이상 인구×100
8) 심뇌혈관질환 (혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 등) 교육 이수자(미등록자)		인원(명) [b]
		이수율(%)	*교육 이수자수/30세 이상 인구×100
9) 심뇌혈관질환(혈압⋅당뇨병⋅이상지질혈증 등) 예방‧관리 상담 이수자		실인원(명)
		이수율(%)	*상담 이수자수/30세 이상 인구×100
		연인원(명)
		이수율(%)	*상담 이수자수/30세 이상 인구×100
10) 중앙 제작 영상물(광고, 교육동영상 등) 활용 횟수	지상파TV		송출 횟수 합계
	케이블TV		송출 횟수 합계
	교통 광고		송출 횟수 합계
	전광판		송출 횟수 합계
	기관 내 모니터		송출 횟수 합계
	홈페이지		송출 횟수 합계
	보건교육		송출 횟수 합계
	기타 송출매체

※ 참고

1) 대중매체 기고 횟수

- 예) 보도자료 1회, 지역신문 2회, 홈페이지 3회 게재: 총 6회 기고

2) 홍보물(유인물, 소책자 등) 배포 횟수

- 예) 행사시 리플릿 100부 배포, 교육 시 소책자 50부 배포: 총 150부 배포

- 예) 행사명(배포 대상): 행사명 또는 배포 대상(의원, 내소 환자 등)을 기술

3) 환자발견 캠페인 등 조기발견사업 실시 횟수(회)

- 예) 혈압, 혈당, 콜레스테롤 측정 등 조기발견 캠페인 횟수

4), 6), 7), 8), 9)

: 30세 이상 인구 확인 시(행정안전부->주민등록인구 통계(http://rcps.egov.go.kr:8081)▶연령별 인구현황, 2018.12.31 기준)

- 입력: 지역보건의료정보시스템(PHIS)홈페이지 접속 → 나의업무-보건사업-만성질환관리사업 → 심뇌혈관질환-등록/관리-홍보행사(홍보 및 캠페인 관리)

- 마감기준일: 2018년 12월 31일

2. 환자등록 현황

- 마감기준일: 2018년 12월 31일

부록1		교육·홍보자료

※ 모든 심뇌혈관질환 예방‧관리 교육‧홍보자료는 질병관리본부 홈페이지(www.cdc.go.kr, 홈 > 알림 > 홍보자료)에서 다운로드 가능합니다.

※ 또한 임상진료지침 자료는 질병관리본부 홈페이지(www.cdc.go.kr, 홈 > 민원/정보공개 > 정보공개 > 교육자료) 또는 임상진료지침 정보센터(www.guideline.or.kr)>배너(각 질병별 가이드라인 및 환자정보)에서 다운로드 가능합니다.

1. 심뇌혈관질환예방관리 홍보자료

❍ TV 공익광고

❍ 음원

자료명	주요내용	제작년도
- 라디오광고 음원	- ‘전문의’가 출연하여 심뇌혈관질환예방관리방법에 대해 국민에게 이야기하듯이 전달하는 형태의 광고 - 40초	2013
- 레드서클 캠페인송	- 심뇌혈관질환예방관리를 위한 일상생활 속에서의 건강한 생활수칙 실천의 중요성을 담은 캠페인송 어린이 편 - 2분 46초	2015
- 라디오 광고 음원	- 건강혈관 숫자알기, 레드서클 캠페인(고혈압편) - 40초	2017
- 라디오 광고 음원	- 건강혈관 숫자알기, 레드서클 캠페인(당뇨병편) - 40초	2017

2. 심뇌혈관질환예방관리 교육홍보자료

❍ 교육용 PPT 및 애니메이션 동영상 등

❍ 연극대본

❍ 인쇄물

3. 심뇌혈관질환예방관리 홍보자료(레드써클 캠페인)

❍ 홍보 KIT

4. 고혈압, 당뇨병 교육자료(1st edition)

❍ 고혈압, 당뇨병 기본, 고급 교육자료(형태：PPT)

5. 고혈압, 당뇨병 교육자료(2st edition)

❍ 고혈압, 당뇨병 기본, 고급 교육자료(형태: PPT)

6. 실무자를 위한 교육모듈

❍ 실무자를 위한 고혈압, 당뇨병 교육모듈(형태 : PDF)

7. 만성질환예방관리를 위한 콘텐츠

❍ 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 임상진료지침 등

부록2		관련 지표

□ WHO 2013-2020 Voluntary Global Target

1.	심혈관질환, 암, 당뇨병 또는 만성 호흡기 질환으로 인한 조기 사망률 25% 감소
2.	고위험 알콜 섭취율 최소 10% 감소
3.	불충분한 신체활동 유병률 10% 감소
4.	소금/소디움 섭취율 30% 감소
5.	15세 이상의 현재 흡연율 30% 감소
6.	자국의 환경에 따라 고혈압 유병률 25%
7.	당뇨병과 비만의 증가 억제
8.	심근경색과 뇌졸중을 예방하기 위해 약물 치료 및 상담(혈당 조절 포함)을 받는 자격이 있는 사람이 최소 50%
9.	공공과 민간 영역에서 주요 만성질환을 치료하기 위한 기본 기술과 필수적인 의약품(제네릭을 포함)에 80%가 접근 가능

□ HP2020 목표지표 달성도

지표명	HP2020 목표
8-1. 고혈압 관리수준을 향상시킨다.1)	-
고혈압 유병률	23.0%
고혈압 인지율	75.0%
고혈압 치료율	64.0%
고혈압 조절율	50.0%
8-2. 당뇨병 관리수준을 향상시킨다.1)	-
당뇨병 유병률	11.0%
당뇨병 인지율	85.0%
당뇨병 치료율	65.0%
당뇨병 조절률	35.0%
당뇨병 교육이수율	50.0%
8-3. 고콜레스테롤혈증의 관리수준을 향상시킨다.1)	-
고콜레스테롤혈증 유병률	13.5%
고콜레스테롤혈증 인지율	55.0%
고콜레스테롤혈증 치료율	38.0%
고콜레스테롤혈증 조절률	28.0%
8-4. 심정지의 예방관리 수준을 향상시킨다.2)	-
심정지 발생률(인구 10만명당)	45.0명
심정지 생존율	6.0%
목격자 심폐소생술 시행률	24.0%
8-5-1. 심혈관질환의 예방관리 수준을 향상시킨다.3)	-
심근경색 발생률	매년 1% 감소 목표
심근경색 재발률	매년 1% 감소 목표
심근경색 위험증상 인지율	매년 2% 증가 목표
8-5-2. 심혈관질환의 치료역량을 향상시킨다.4)	-
심근경색증 환자의 치명률	7.5%
심근경색증 환자의 사망률	19명
8-6-1. 뇌졸중의 예방관리 수준을 향상시킨다.5)	-
뇌졸중 발생률	매년 1% 감소 목표
뇌졸중 재발률	매년 1% 감소 목표
뇌졸중 위험증상 인지율	75.7%
8-6-2. 뇌졸중의 치료역량을 향상시킨다.6)	-
뇌졸중 치명률	6.6%
뇌졸중 사망률(인구 10만명당)	45.8명
출혈성 뇌졸중 사망률(인구 10만명당)	9.3명
허혈성 뇌졸중 사망률(인구 10만명당)	9.7명

* 자료원

1) 보건복지부·질병관리본부, 국민건강영양조사(각년도)

2) 급성심정정지조사(질병관리본부)

3) 향후 조사체계 구축 및 통계원 생성 예정

4) 통계청, 건강보험심사평가원 OECD보건의료 질 지표생산

5) 뇌졸중 위험증강 인지율: 권역심뇌혈관질환센터 심뇌혈관질환 조기증상 인지도조사결과

뇌졸중 발생률, 뇌졸중 재발률, 뇌졸중 위험증상 인지율: 향후 조사체계 구축 및 통계원 생성 예정

6) 건강보험심사평가원 급성시 뇌졸중 적정성 평가결과, 통계청 사망원인통계

* 질환별 지표 정의

- 고혈압 유병률(30세이상): 수축기혈압 140mmHg 이상이거나 이완기혈압 90mmHg 이상 또는 혈압강하제를 복용하는 분율(연령보정)

- 고혈압 인지율: 30세 이상 고혈압 유병자 중 의사로부터 고혈압 진단을 받은 분율

- 고혈압 치료율: 30세 이상 고혈압 유병자 중 현재 혈압강하제를 한 달에 매일 또는 20일 이상 복용하고 있는 사람의 분율

- 고혈압 조절률: 30세 이상 고혈압 유병자 중 수축기 혈압이 140mmHg 미만이고 이완기 혈압이 90mmHg 미만 인구의 구의 분율

- 당뇨병 유병률: 공복혈당이 126mg/dL이상이거나 의사진단을 받았거나 혈당강하제 복용 또는 인슐린 주사를 투여받고 있는 분율, 30세이상

- 당뇨병 인지율: 30세 이상 당뇨병 유병자 중 의사로부터 당뇨병 진단을 받은 분율

- 당뇨병 치료율: 30세 이상 당뇨병 유병자 중 현재강하제를 복용 또는 인슐린 주사 투여 분율

- 당뇨병 조절률: 30세 이상 당뇨병 유병자 중 당화혈색소가 6.5% 미만인 분율

- 당뇨병 교육 이수율: 당뇨병 진단을 받은 환자 중 당뇨병 교육을 이수한 사람의 분율

- 고콜레스테롤혈증 유병률: 30세 이상 총콜레스테롤이 240mg/dL이상이거나 콜레스테롤강하제를 복용한 분율

- 고콜레스테롤혈증 인지율: 30세 이상 고콜레스테롤혈증 유병자중에서 의사로부터 고콜레스테롤혈증 진단 받은 분율

- 고콜레스테롤혈증 치료율: 30세 이상 고콜레스테롤혈증 유병자중에서 현재 콜레스테롤 강하제를 월 20일 이상 복용중인 분율

- 고콜레스테롤혈증 조절률: 30세 이상 고콜레스테롤혈증 유병자중에서 총콜레스테롤이 200mg/dL미만인 분율

- 심정지 발생률: 인구 10만명 당 1년간 심정지 발생 환자수

- 심정지 생존율: 119 구급차로 이송된 심정지 전체 환자 중 생존해서 퇴원한 분율

- 목격자 심폐소생술 시행률: 119구급대 도착 전 심정지를 목격한 일반인에 의한 심폐소생술 시행률

- 심근경색 발생률: 인구 10만명 당 1년간 심근경색 발생 환자 비율

- 심근경색 재발률: 심근경색 발생환자 중 재발한 환자 비율

- 심근경색 위험증상 인지율: 20세 이상 성인 인구 중에서 조사당시 심근경색의 위험증상(가슴통증, 호흡곤란, 실신 등)을 알고 있는 인구의 비율

- 심근경색증 환자의 치명률: 급성심근경색증으로 입원환자 중 입원 후 동일병원에서 30일 이내 사망한 환자 수

- 심근경색증 환자의 사망률: 인구 10만명 당 1년간 심근경색증으로 사망한 환자의 수

- 뇌졸중 발생률: 인구 10만 명 당 1년간 뇌졸중 발생 환자 수 (2005년 이후 자료 없음)

- 뇌졸중 재발률: 뇌졸중 경험자 중에서 다시 뇌졸중이 발생하는 비율(2005년 이후 자료 없음)

- 뇌졸중 위험증상 인지율: 20세 이상 성인 인구 중에서 조사당시 뇌졸중의 위험증상(반신마비, 언어장애, 시각장애, 심한 두통, 어지럼증 및 균형장애)을 평균 인지율

- 뇌졸중 치명률: 급성기 뇌졸중으로 입원한 전체 환자 중 발병 30일 이내 사망한 환자의 비율

- 뇌졸중 사망률: 인구 10만명당 1년간 뇌졸중으로 사망한 환자의 수

- 출혈성 뇌졸중 사망률: 인구 10만명당 출혈성 뇌졸중으로 사망한 환자의 수

- 허혈성 뇌졸중 사망률: 인구 10만명당 허혈성 뇌졸중으로 사망한 환자의 수

부록3		질환 정의 및 기준

1. 고혈압

일차 의료용 고혈압 임상진료지침 근거기반 가이드라인. 대한의학회(2014)

고혈압 진료지침. 대한고혈압학회(2013)

혈압 분류		수축기 혈압 (mmHg)		확장기 혈압 (mmHg)
정상혈압		<120	그리고	<80
고혈압 전단계	1기	120~129	또는	80~84
	2기	130~139	또는	85~89
고혈압	1기	140~159	또는	90~99
	2기	≥160	또는	≥100
수축기 단독고혈압		≥140	그리고	<90

표 1. 혈압의 분류

표 2. 위험도에 따른 고혈압 약물치료

혈압(mmHg) 위험도	2기 고혈압전단계 (130~139/85~89)	1기 고혈압 (140~159/90~99)	2기 고혈압 (≥160/100)
위험인자 0개	생활요법	생활요법* 또는 약물치료	생활요법 또는 약물치료**
당뇨병 이외의 위험인자 1~2개	생활요법	생활요법* 또는 약물치료	생활요법과 약물치료
위험인자 3개 이상, 무증상 장기손상	생활요법	생활요법과 약물치료	생활요법과 약물치료
당뇨병, 심혈관질환, 만성콩팥병	생활요법 또는 약물치료†	생활요법과 약물치료	생활요법과 약물치료

* 생활요법의 기간은 수주에서 3개월 이내로 실시한다.

** 혈압의 높이를 고려하여 즉시 약물치료를 시행할 수 있다.

† 설정된 목표혈압에 따라 약물치료를 시작할 수 있다.

표 3. 생활요법에 따른 혈압감소 효과

생활 요법	혈압 감소 수축기/확장기 혈압(mmHg)	권고 사항
소금섭취 제한	-5.1/-2.7	하루 소금 6g 이하
체중감량	-1.1/-0.9	매 체중 1kg 감소
절주	-3.9/-2.4	하루 2잔 이하
		(남자 20~0gm, 여자 10~20gm의 알코올)
운동	-4.9/-3.7	하루 30~50분, 일주일에 5일 이상
식사조절	-11.4/-5.5	채식 위주의 건강한 식습관*

* 건강한 식습관이란 칼로리와 동물성 지방의 섭취를 줄이고 야채, 과일, 생선류, 견과류, 유제품의 섭취를 증가시키는 식이요법으로 정의한다.

2. 당뇨병

일차 의료용 당뇨병 진료지침 근거기반 가이드라인. 대한의학회(2014)

표 4. 당뇨병의 진단기준

당뇨병의 진단기준

① 공복혈당 ≥ 126mg/dL(이 기준은 명백한 고혈당이 아니라면 다른 날에 검사를 반복하여 확인)

② 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중 감소)과 임의 혈당 ≥ 200mg/dL

③ 75g 경구당부하검사 후 2시간 혈당 ≥ 200mg/dL

④ 당화혈색소 ≥ 6.5%

당뇨병 전단계의 진단기준

① 정상 혈당은 최소 8시간 이상 음식을 섭취하지 않은 상태에서

▶ 공복혈당 100mg/dL 미만,

▶ 75g 경구당부하 2시간 후 혈당 140mg/dL 미만

② 공복혈당장애 진단기준은 공복혈당 100-125mg/dL

③ 내당능장애 진단기준은 75g 경구당부하 2시간 후 혈당 140-199mg/dL

3. 이상지질혈증

이상지질혈증 치료지침. 한국지질․  동맥경화학회(2015)

표 5. 한국인의 이상지질혈증 진단 기준

총콜레스테롤	(mg/dL)
높음	≥240
경계	200~239
정상	<200
LDL 콜레스테롤	(mg/dL)
매우 높음	≥190
높음	160~189
경계	130~159
정상	100~129
적정	<100
HDL 콜레스테롤	(mg/dL)
낮음	<40
높음	≥60
중성지방	(mg/dL)
매우 높음	≥500
높음	200~499
경계	150~199
정상	<150

표 6. 위험도 분류에 따른 LDL콜레스테롤 및 non-HDL콜레스테롤의 목표치

위험도	LDL콜레스테롤 목표(mg/dl)			Non-HDL콜레스테롤 목표(mg/dl)
초고위험군 관상동맥질환 허혈성 뇌졸중 일과성 뇌허혈발작 말초혈관질환	<70			<100
고위험군 경동맥질환* 복부동맥류 당뇨병	<100			<130
중등도 위험군 주요위험인자 2개이상	<130			<160
저위험군 주요위험인자 1개이하	<160			<190

* 50%가 넘는 경동맥 협착이 확인된 경우

표 7. LDL-C 제외한 주요 위험인자*

위험인자	내용
흡연	흡연하는 경우
고혈압	수축기혈압 140 mmHg 이상 또는 확장기혈압 90 mmHg 이상 또는 항고혈압제 복용
낮은 HDL-C	HDL-C 40 mg/dL 미만인 경우
연령	남성의 경우 45세 이상 여성의 경우 55세 이상
조기 관상동맥질환의 가족력	부모, 형제자매 중 남성의 경우 55세 미만, 여성의 경우 65세 미만에서 관상동맥질환이 발병한 경우
* 당뇨병은 하나만 있어도 고위험군이어서 이표에서 위험인자 개수 산정 시 당뇨병은 제외한다. * 높은 HDL-C(60 mg/dL 이상)은 보호인자로 간주하여 총 위험인자 수에서 하나를 감한다(총 위험인자 수-1).

부록4		관련 통계

1. 심뇌혈관질환 사망 현황

○ 2016년 사망원인 2, 3, 6, 9위인 심뇌혈관질환 및 당뇨병으로 인한 사망이 전체 사망의 24.3%를 차지

(단위: 인구 10만 명 당, 명, %)

사망원인순위		사망자수	구성비	사망률
1	악성신생물(암)	78,194	27.8	153.0
2	심장질환1)	29,735	10.6	58.2
3	뇌혈관 질환	23,415	8.3	45.8
4	폐렴	16,476	5.9	32.2
5	고의적 자해 (자살)	13,092	4.7	25.6
6	당뇨병	9,807	3.5	19.2
7	만성 하기도 질환	6,992	2.5	13.7
8	간 질환	6,798	2.4	13.3
9	고혈압성 질환	5,416	1.9	10.6
10	운수 사고	5,150	1.8	10.1

1) 심장 질환에는 허혈성 심장 질환 및 기타 심장질환이 포함

2) 자료원 : 통계청 2016년 사망원인 통계결과

2. 심뇌혈관질환으로 인한 질병부담

○ 심뇌혈관질환의 사회⋅경제적 비용은 4.25조(허혈성심질환 및 뇌졸중 3.28조, 당뇨 0.97조)로, 암(5.59조)과 유사한 수준

※ [자료원] 정영호⋅고숙자,  ｢5대 사망원인 질병의 사회경제적 비용추계」, ｢한국재정⋅공공경제학회 재정논집」 2004. 제18집, p.90

3. 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 유병률 변화 양상

○ 고혈압 유병률 : 30세 이상

(단위 : %)

구분			2009			2010			2011			2012		2013				2014			2015		2016
전체			28.0			28.9			30.8			31.5		30.4				28.9			32.0		33.5
남			30.7			30.1			33.9			33.3		34.2				31.8			35.1		37.7
여			25.4			27.7			27.8			29.8		26.9				26.2			29.1		29.4
※ [자료원] 2016 국민건강통계, 질병관리본부

○ 당뇨병 유병률 : 30세 이상

(단위 : %)

구분	2009		2010		2011		2012		2013	2014	2015		2016
전체	10.0		10.1		10.5		9.9		11.9	11.1	10.6		13.0
남	10.9		11.3		12.6		10.7		13.6	13.5	12.0		14.2
여	9.2		9.0		8.5		9.1		10.3	8.8	9.4		11.8
※ [자료원] 2016 국민건강통계, 질병관리본부

○ 고콜레스테롤혈증 유병률 : 30세 이상

(단위 : %)

구분	2009		2010		2011		2012		2013	2014	2015		2016
전체	11.8		14.1		14.5		15.4		15.9	15.7	19.5		22.1
남	10.9		13.4		12.8		12.5		13.7	14.6	16.9		20.6
여	12.7		14.9		16.1		18.2		18.1	16.7	22.1		23.6
※ [자료원] 2016 국민건강통계, 질병관리본부

○ 비만 유병률 : 30세 이상

(단위 : %)

구분	2009		2010		2011		2012		2013	2014		2015	2016
전체	34.3		34.0		34.2		35.3		34.8	33.2		36.5	37.2
남	38.1		38.6		37.4		37.4		39.6	39.1		41.3	42.5
여	30.6		29.7		31.2		33.2		30.2	27.6		31.9	32.2
※ [자료원] 2016 국민건강통계, 질병관리본부

4. 관리 실태 변화 양상

○ 고혈압 관리실태(30세 이상)

(단위 : %)

구 분		’05	’07-’09(4기)		’10-’12(5기)	’13-’15(6기)		’16
인지율1)	전체	57.1	66.3		65.9	67.3		68.9
	남자	48.4	58.4		56.9	60.1		63.7
	여자	67.2	75.0		75.7	75.4		75.4
치료율2)	전체	49.6	60.3		60.7	63.6		65.0
	남자	39.4	51.1		51.4	55.4		58.8
	여자	61.4	70.3		70.7	72.7		72.6
조절률3)	전체	27.2	42.1		42.5	46.2		46.5
	남자	20.1	35.4		37.3	40.4		42.3
	여자	35.5	49.4		48.2	52.7		51.7
조절률4)	전체	54.9	69.3		69.1	72.0		70.8
	남자	51.1	68.7		71.8	72.4		71.0
	여자	57.8	69.7		67.0	71.7		70.6
※ [자료원] 2016 국민건강통계, 질병관리본부 1) 고혈압 인지율 : 고혈압 유병자 중 의사로부터 고혈압 진단을 받은 분율 2) 고혈압 치료율 : 고혈압 유병자 중 현재 혈압강하제를 한 달에 20일 이상 복용한 분율 3) 고혈압 조절률(유병자 기준) : 고혈압 유병자 중 수축기혈압이 140mmHg 미만, 이완기 혈압이 90mmHg 미만인 분율 4) 고혈압 조절률(치료자 기준) : 고혈압 치료자 중 수축기혈압이 140mmHg미만, 이완기혈압이 90mmHg 미만인 분율

○ 당뇨병 관리실태(30세 이상)

(단위 : %)

구 분		’05	’07-’09(4기)	’10-’12(5기)	’13-’15(6기)	’16
인지율1)	전체	68.3	72.6	72.7	70.5	73.2
	남자	67.0	70.2	69.5	66.6	67.7
	여자	69.9	75.5	76.7	75.5	79.7
치료율2)	전체	49.0	57.5	63.9	63.3	67.2
	남자	44.8	53.6	60.8	59.1	61.9
	여자	54.2	62.0	67.7	68.9	73.5
조절률3)	전체	23.0	29.4	28.6	26.6	32.9
	남자	26.1	32.1	29.0	27.7	32.6
	여자	19.5	26.0	28.1	25.2	33.4
조절률4)	전체	22.0	24.6	25.0	22.3	26.8
	남자	25.1	27.1	23.7	23.2	24.3
	여자	19.0	22.0	26.5	21.3	29.3
※ [자료원] 2016 국민건강통계, 질병관리본부 1) 당뇨병 인지율 : 당뇨병 유병자 중 의사로부터 당뇨병 진단을 받은 분율 2) 당뇨병 치료율 : 당뇨병 유병자 중 현재 혈당강하제를 복용 또는 인슐린 주사 투여 분율 3) 당뇨병 조절률(유병자 기준) : 당뇨병 유병자 중 당화혈색소가 6.5%미만인 분율 4) 당뇨병 조절률(치료자 기준) : 당뇨병 치료자 중 당화혈색소가 6.5%미만인 분율

5. 우리나라 주요 질병부담

❍ 질병부담(YLL, YLD, DALY)별 순위 10개 질환

순위	YLL (조기사망으로 인한 수명손실년수)		YLD (질병이나 부상으로 인한 건강년수의 상실)			DALY (장애보정생존년수)
1	암	1,316(30.13)	당뇨, 비뇨생식계, 혈액, 내분비 질환		3,470(15.47)	당뇨, 비뇨생식계, 혈액, 내분비 질환		3,706(13.83)
2	순환계통 질환	824(18.88)	기타 비감염성 질환		3,295(14.69)	기타 비감염성 질환		3,346(12.48)
3	자해 & 폭력	679(15.56)	근골격계 질환		3,217(14.34)	순환계통 질환		3,226(12.04)
4	교통사고를 제외한 의도되지 않은 손상	260(5.96)	순환계통 질환		2,402(10.71)	근골격계 질환		3,223(12.03)
5	교통사고	259(5.92)	만성 호흡기 질환		1,715(7.64)	암		2,261(8.44)
6	당뇨, 비뇨생식계, 혈액, 내분비 질환	236(5.41)	정신 & 행동 장애		1,643(7.32)	만성 호흡기 질환		1,838(6.86)
7	간경변증	204(4.67)	소화계 질환(간경변증 제외)		1,558(6.94)	정신 & 행동 장애		1,670(6.23)
8	신경계통 장애	127(2.92)	교통사고를 제외한 의도되지 않은 손상		1,000(4.46)	소화계 질환 (간경변증 제외)		1,607(6.00)
9	만성 호흡기 질환	123(2.82)	암		946(4.21)	교통사고를 제외한 의도되지 않은 손상		1,260(4.70)
10	설사, 하기도감염, 뇌수막염, 그 외 공통 감염성 질환	62(1.43)	교통사고		867(3.87)	교통사고		1,126(4.20)

※ JH Y. et al. Disability-Adjusted Life Years for 313 Diseases and Injuries: the 2012 Korean Burden of Disease Study. 31;S146-157 JKMS, 2016

부록5		질병예방서비스 권고 안내

□ 질병예방서비스권고(Korea Preventive Services Task Force Guidance)

❍ 질병예방서비스위원회가 양질의 문헌을 체계적으로 분석·평가하여 지역사회 보건사업 담당자, 정책결정자, 일차의료 관계자가 보건 프로그램을 기획하고 시행할 때 필요한 정보로서 제시하는 과학적 근거

■ 질병예방서비스위원회(Korea Preventive Services Task Force)

- 공중보건, 임상, 방법론 분야의 전문가 14인으로 구성(2015년 7월 발족)

- 질병예방서비스권고 영역 및 주제 선정, 권고 개발 과정에 대한 전문적 검토 및 승인

□ 질병예방서비스권고 영역

❍ 금연, 절주, 신체활동, 영양, 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 비만, 심근경색, 뇌졸중, 손상예방, 만성 콩팥병, 천식, 만성폐쇄성폐질환

□ 질병예방서비스권고 개발 기본 절차

❍ (1단계) 지역사회 만성질환 관련 보건 프로그램 관련 양질의 문헌을 체계적으로 고찰하여 그 효과에 대한 과학적 근거 평가

❍ (2단계) 효과성에 대한 근거 및 기타 요소(건강형평성, 실행가능성 등)를 평가하여 최종 권고문과 권고 등급 도출

□ 질병예방서비스권고의 구성

❍ 질병예방서비스권고는 (1)권고문, (2)관련 건강문제의 중요성, (3)해당 프로그램의 정의 및 목표, (4)효과, (5)위험성, (6)주요 요소, (7)권고내용의 한계 및 제언, (8)관련 사례로 구성

□ 질병예방서비스권고 근거 수준

❍ 근거수준이란 현재까지의 근거를 바탕으로 특정 프로그램의 효과에 대해 확신하는 정도

근거수준	정의
높음(High)	근거를 통해 도출된 효과 추정값이 실제의 효과와 유사할 것이라는 확신이 매우 높음
중등도(Moderate)	근거를 통해 도출된 효과 추정값이 실제의 효과와 유사할 것이라는 확신이 중등도임
낮음(Low)	근거를 통해 도출된 효과 추정값이 실제의 효과와 유사할 것이라는 확신이 낮음
매우 낮음(Very low)	근거를 통해 도출된 효과 추정값이 실제의 효과와 유사할 것이라는 확신이 매우 낮음

□ 질병예방서비스권고 등급

❍ 질병예방서비스권고는 방향성과 강도를 토대로 4개의 범주(강한 권고, 약한 권고, 시행 반대 권고, 권고 보류)로 분류

권고등급	기호	정의
강한 권고 (Strong for recommendation)	A	해당 프로그램의 근거 수준이 높고 효과 크기가 크며, 기타 요소를 고려할 때, 해당 프로그램 시행을 강하게 권고 ‘문제의 중요도, 가치 및 선호도, 필요자원, 건강형평성, 실행가능성
약한 권고 (Weak for recommendation)	B	해당 프로그램의 근거 수준 및 효과 크기, 기타 요소를 고려할 때, 해당 프로그램 시행을 약하게 권고
시행반대 권고 (Against recommendation)	D	해당 프로그램의 근거 수준이 낮고 효과의 크기가 작거나, 기타 요소를 고려할 때, 해당 프로그램을 시행하지 않을 것을 권고
권고 보류 (Insufficient)	I	해당 프로그램의 근거 수준이 매우 낮아 추가 연구 근거가 더 축적될때까지 권고 여부를 결정할 수 없음

□ 2018년 질병예방서비스권고 요약

대상	종류	정의	효과	권고등급 (근거수준)
당뇨병 전단계	생활습관 관리 프로그램	식생활 개선 및 신체활동 증진 방법에 대한 교육·상담	· 참여자의 당뇨병 발생위험이 비참여자에 비해 42% 더 낮음 · 참여자의 당뇨 및 비만 관련 지표 개선	A (높음)
당뇨병 유병자	체계적 교육 프로그램	당뇨병에 대한 지식 및 관리법을 단계별 프로토콜에 따라 표준화하여 대면으로 교육하는 프로그램	· 참여자의 당화혈색소(%)가 비참여자에 비해 0.43 더 낮음 · 참여자의 당뇨병 관련 지식 수준 및 자기효능감 향상	A (높음)

※ [자료원] 한국보건의료연구원, ｢질병예방서비스위원회 근거평가보고서 – 제2형 당뇨병 예방을 위한 당뇨병 전단계 성인의 생활습관 중재(2015)｣, ｢질병예방서비스위원회 근거평가보고서 – 당뇨병 환자군 대상 교육 중재의 효과(2016)｣

부록6		2018년 질병예방서비스 권고 당뇨병 전단계 성인을 위한 제2형 당뇨병 예방 생활습관 관리 프로그램 권고

□ 질병예방서비스권고

질병예방서비스위원회는 지역사회 보건의료기관에서 지역 내 당뇨병 전단계(Pre-diabetes) 성인에게「생활습관 관리 프로그램」을 제공하는 것을 적극적으로 권고한다.

지역사회 주민에게 보건의료 서비스를 제공하는 보건소 및 일차의료기관을 의미하며 3차 의료기관은 제외

[권고등급 : A, 근거수준 : 높음]

가장 높은 강도의 권고(strong for recommendation)로서 관련 연구들로부터 도출된 근거(evidence)의 수준이 높으며 해당 프로그램의 가치, 필요 자원 등을 고려할 때 해당 프로그램 시행을 강하게 권고하는 것으로 정의함

근거의 수준은 4개로 분류하는데 그 중 가장 높은 등급이며, 근거에 따라 효과를 추정한 결과가 실제 효과와 유사할 것이라고 매우 확신할 때 이 근거 수준을 부여함

□ 당뇨병 및 당뇨병 전단계 유병률 현황

❍ 2016년 기준 만 30세 이상 한국인 10명 중 1명이 당뇨병을 앓고 있다. 또한 당뇨병으로 진행될 가능성이 매우 높은 당뇨병 전단계 상태인 공복혈당장애가 있는 사람의 비율은 26.5%에 달한다.

질병관리본부(2017). 국민건강영양조사 제7기 1차 년도(2016) 주요결과

질병관리본부(2017). 2017 국민건강영양조사 및 청소년건강행태온라인조사 결과발표회 자료

□ 생활습관 관리 프로그램의 정의와 목표

❍「생활습관 관리 프로그램」이란 참여자들에게 식생활을 개선하고 신체활동을 증진할 수 있는 방법을 교육하고 상담하는 프로그램이다.

❍「생활습관 관리 프로그램」의 목표는 당뇨병 전단계로 진단받은 만 19세 이상 성인의 생활습관 관리 수준을 높이는 것이다.

※ 당뇨병 전단계 표준 진단 기준 : 다음 중 한 가지 이상에 해당하는 경우

질병관리본부·대한의학회(2014). 일차의료용 근거기반 당뇨병 권고 요약본

(1) 공복혈당장애 : 8시간 이상의 공복 혈장 혈당 100 mg/dL ~ 125 mg/dL

(2) 내당능장애 : 75 g 경구당부하검사 후, 2시간 혈장 혈당 140 mg/dL ~ 199 mg/dL

(3) 당화혈색소 : 5.7% ~ 6.4%

□ 생활습관 관리 프로그램의 효과

❍ 제2형 당뇨병 예방을 위한「생활습관 관리 프로그램」의 효과를 확인하기 위해 연구 34편을 체계적으로 살펴보았다(검색 기간: ~2015년 2월).

한국보건의료연구원(2015). 질병예방서비스위원회 근거평가 보고서-제2형 당뇨병 예방을 위한 당뇨병 전단계 성인의 생활습관 중재

❍ 11편의 연구에서 프로그램 참여군의 당뇨병 발생 위험이 비참여군에 비해 42% 더 낮은 것으로 나타났다.

❍ 이와 같은 효과는 프로그램이 끝나고 나서도 최소 4년 이상 지속되었다.

구분	문헌 수	RR RR(Relative Risk, 상대위험도) : 위험 인자가 있을 때 어떤 사건이 발생할 확률 대비 위험 인자가 없을 때 어떤 사건이 발생할 확률이며, 위험비가 1보다 작으면 어떤 사건이 발생할 위험이 대조군보다 낮다는 것을 의미. 본 연구에서 제시하는 상대위험도는 통합 상대위험도(pooled relative risk)	95% CI 95%CI(Confidence Interval, 신뢰구간) : 통계학에서 모수가 위치하는 범위를 구간으로 표현한 것으로 데이터를 신뢰할 수 있는 범위를 의미	I2 히긴스 I2 통계량 : 연구 간 비일관성을 정량화한 통계 방법으로 I2 통계량이 75%를 초과하면 연구 간 이질성이 높은 것으로 판단
연구 종료 시점	11	0.58	0.48-0.71	52
추적관찰 종료 시점*	11	0.80	0.74-0.87	27
* 프로그램(연구) 종료 후, 추적관찰만 하는 기간의 종료 시점을 의미

❍ 프로그램 참여군은 비참여군에 비해 당뇨 및 비만 관련 지표도 개선되었다.

- 당뇨 관련 지표인 공복혈당 검사에서 3.11 mg/dL, 경구당부하 검사에서 13.7 mg/dL, 당화혈색소(%) 검사에서 0.11이 더 감소한 것으로 확인되었다.

- 비만 관리 지표인 체중이 2.27 kg, 체질량지수가 0.89 kg/m2, 허리둘레가 2.67 cm가 더 감소했다

구분		문헌 수	WMD WMD(Weighted Mean Difference, 가중 평균차) : 양이나 수가 여러 종류일 때, 각 항의 수치에 그 중요도에 비례하는 계수를 곱하여 평균의 차이를 산출하며, 효과의 크기를 알 수 있음	95% CI	I2
당뇨 관련 지표	공복혈당(mg/dL)	9	-3.11	-5.54- -0.67	68
	경구당부하검사(mg/dL)	7	-13.71	-22.37- -5.04	62
	당화혈색소(%)	6	-0.11	-0.20- -0.02	75
비만 관련 지표	체중(kg)	9	-2.27	-3.32- -1.22	75
	체질량지수(kg/m2)	8	-0.89	-1.34- -0.44	77
	허리둘레(cm)	7	-2.67	-4.18- -1.16	66

□ 생활습관 관리 프로그램의 위험성

❍ 당뇨병 전단계 성인을 위한「생활습관 관리 프로그램」의 위험성을 보고한 자료는 찾을 수 없었다.

□ 생활습관 관리 프로그램의 주요 요소

❍ 제공 유형

-「생활습관 관리 프로그램」의 제공 유형에는 ‘개인별 상담’, ‘그룹 교육’, ‘개인별 상담과 그룹 교육을 함께’ 제공하는 형태가 있다.

- 개인별 상담의 형태로 제공했을 경우, 프로그램 참여군의 당뇨병 발생 위험이 비참여군에 비해 46% 더 낮았다.

- 개인별 상담과 그룹 교육을 함께 제공했을 경우에도 당뇨병 발생 위험이 45% 더 낮게 나타났다.

- 따라서 시행 기관의 여건에 따라 개인별 상담 또는 개인별 상담과 그룹 교육을 함께 제공하는 것을 권장한다.

구분	문헌 수	RR	95% CI	I2
개인별 상담	3	0.54	0.32-0.92	60
그룹 교육	1	1.10	0.64-1.90	-
개인별 상담+그룹 교육	7	0.55	0.45-0.67	41

❍ 프로그램 내용

-「생활습관 관리 프로그램」의 내용은 아래 표와 같이 네 가지 유형으로 구분할 수 있다.

- ‘참여자 맞춤형 신체활동 증진 프로그램’과 ‘참여자 맞춤형 식생활 개선 프로그램’을 함께 제공한 경우, 프로그램 참여군의 당뇨병 발생 위험이 비참여군에 비해 53% 더 낮았다.

- 따라서「생활습관 관리 프로그램」은 ‘참여자 맞춤형’으로 신체활동 증진과 식생활 개선 프로그램을 함께 제공하는 것을 권장한다.

구분	문헌 수	RR	95% CI	I2
맞춤형 신체활동 증진	1	0.50	0.42-0.59	-
맞춤형 식생활 개선	2	0.66	0.58-0.76	0
맞춤형 신체활동 증진 + 식생활 개선	7	0.47	0.35-0.62	0
비맞춤형 프로그램	1	1.10	0.64-1.90	-

❍ 체중 감량 목표 설정 여부

-「생활습관 관리 프로그램」의 참여자가 과체중이거나 비만인 경우, 체중 감량을 프로그램의 주요 목표로 설정할 수 있다.

- 체중 감량 목표를 설정했을 경우, 프로그램 참여군의 당뇨병 발생 위험이 비참여군에 비해 45% 더 낮게 나타났다.

- 체중 감량 목표를 설정하지 않은 경우, 프로그램 참여군과 비참여군 간의 당뇨병 발생 위험도 차이는 유의하지 않았다.

- 따라서 참여자가 체중 감량이 필요한 경우 체중 감량 목표를 설정하는 것을 권장한다.

구분	문헌 수	RR	95% CI	I2
목표 설정	6	0.55	0.47-0.64	30
목표 비설정	5	0.64	0.38-1.08	52

❍ 참여자의 신체활동 모니터링 여부

-「생활습관 관리 프로그램」에서는 프로그램 관리자가 참여자의 신체활동을 정기적 또는 비정기적으로 모니터링할 수 있다.

- 모니터링을 실시하는 경우 그렇지 않을 때에 비해 당뇨병 발생 위험의 감소 효과가 더 컸다.

- 모니터링을 실시한 경우에는 프로그램 참여군이 비참여군보다 51% 더 낮은 당뇨병 발생 위험을 보인 반면, 모니터링을 실시하지 않은 경우, 프로그램 참여군이 비참여군보다 35% 더 낮은 당뇨병 발생 위험을 보였다.

- 따라서「신체활동 증진 프로그램」을 시행하는 경우, 참여자의 신체활동 상태를 모니터링할 것을 권장한다.

구분	문헌 수	RR	95% CI	I2
모니터링 실시	3	0.49	0.42-0.57	0
모니터링 비실시	8	0.65	0.52-0.82	37

❍ 영양사가 진행하는 상담의 포함 여부

-「식생활 개선 프로그램」은 영양사가 진행하는 상담을 포함하여 시행할 수 있다.

- 영양사가 진행하는 상담을 포함했을 경우 프로그램 참여군의 당뇨병 발생 위험이 비참여군과 비교할 때 51% 더 낮게 나타났다.

- 영양사 상담을 포함하지 않은 경우는 프로그램 참여군의 당뇨병 발생 위험이 비참여군보다 33% 더 낮았다.

- 따라서「식생활 개선 프로그램」은 영양사가 진행하는 상담을 포함하여 시행할 것을 권장한다.

구분	문헌 수	RR	95% CI	I2
영양사 상담 포함	5	0.49	0.42-0.58	0
영양사 상담 비포함	6	0.67	0.51-0.89	52

□ 권고 내용의 한계 및 제언

❍ 국내 사례(무작위 임상 실험 연구)의 부족으로 이 연구에서 제시한 당뇨병 발생 예방의 효과 크기가 국내의 당뇨병 전단계 대상자에게 적용되었을 때 동일하게 나타나지 않을 수 있다. 다만 여기에서 살펴본 전체 연구의 결과와 아시아인을 대상으로 한 연구 4편의 결과가 유사하기 때문에 사실상 비슷한 효과가 있을 것으로 기대한다.

한국보건의료연구원(2015). 질병예방서비스위원회 근거평가 보고서-제2형 당뇨병 예방을 위한 당뇨병 전단계 성인의 생활습관 중재

❍ 향후 지역사회 보건 프로그램이 지역 주민의 건강을 증진하는데 더욱 보탬이 되기 위해서는 국내에서 관련 프로그램의 효과를 검증하는 임상 실험 연구와 추적 관찰 연구가 지속적으로 실시되어야 한다.

❍ 이번에 살펴본 연구에서는 모두 최소 6개월 이상의 고강도 프로그램을 실시했다. 그러나 지역사회에서 관련 프로그램을 실시하는 경우, 예산과 인력 등의 자원과 프로그램에 대한 참여자의 선호도 및 참여율 등 현실적인 요소를 고려하여 프로그램의 기간 및 강도를 결정해야 할 것이다.

□ 당뇨병 전단계 성인을 위한 제2형 당뇨병 예방「생활습관 관리 프로그램」사례

❍ 미국 당뇨병 예방 프로그램(National Diabetes Prevention Program)

목표	5-10% 체중 감소
제공자	생활습관 개선 전문코치, 운동 지도자
제공유형	개인별 상담 및 소그룹(약 10명) 교육
기간	12개월
세션 수	- 첫 6개월 : 16회 - 나머지 6개월 : 최소 6회
소요 시간(세션 당)	1시간
식생활 프로그램 내용	- 표준 교육 자료를 활용한 당뇨병 및 식이요법 관련 교육 - 문제점 분석 및 해결 방법에 대한 토론 - 식사일지 작성, 결과 평가 및 피드백 제공 - 일일 에너지 섭취량 500-1000 kcal 줄이기 - 일일 지방 섭취량 줄이기(총 열량의 25% 미만) - 저지방 및 저열량 식이법, 조리법 권장 - 식이섬유 섭취 권장
신체활동 프로그램 내용	- 표준 교육 자료를 활용한 신체활동의 효과 및 방법에 대한 교육 - 목표 신체활동량 설정 ∙ 주당 150분 중등도 신체활동 ∙ 점진적으로 신체활동 강도 증가 - 문제점 분석 및 해결 방법에 대한 토론 - 운동부하 검사를 통해 개인의 특성에 맞는 운동 프로그램 및 목표 설정 - 주 2회 개인별 운동 지도 프로그램 제공
비고	∙ 국가 제공 프로그램

* [자료원] National Diabetes Prevention Program - Lifestyle Change Program (www.cdc.gov/diabetes/prevention/index.html)

❍ 핀란드 당뇨병 예방 프로그램(Diabetes Prevention Study)

목표	5% 이상 체중 감소(주당 0.5-1 kg 감소)
제공자	의사, 간호사, 영양사, 운동 지도자
제공유형	개인별 상담
기간	36개월
세션 수	- 첫 12개월 : 7회 - 나머지 24개월 : 3개월 마다 1회
소요 시간(세션 당)	1시간 30분
식생활 프로그램 내용	- 표준 교육 자료를 활용한 당뇨병 및 식이요법 관련 교육 - 일일 지방 섭취량 줄이기(총 열량의 30% 미만) ∙ 포화지방은 총 열량의 10% 미만으로 섭취 - 식이섬유 섭취 권장(1,000 kcal 당 15 g 이상) - 저지방 및 저열량 식이법, 조리법 권장 - 규칙적인 식사 및 표준 섭취량 권장 - 6개월 동안 목표 체중을 달성하지 못한 경우, 초저열량 식이요법(하루 800 kcal 섭취) 시행 - 가족과 함께하는 요리교실, 장보기 교실 운영
신체활동 프로그램 내용	- 신체활동 수준 평가 및 상담 - 목표 신체활동량 설정 ∙ 일일 30분 이상의 중등도 신체활동 ∙ 점진적으로 신체활동 강도 증가 - 일상생활 및 여가시간에 신체활동을 늘이도록 권장 - 개인별 운동(유산소, 근력) 지도 프로그램 제공 - 동기유발을 위해 센터 운동회 개최(연 2회) - 걷기 및 자전거 타기 자조모임 운영
비고	∙ 개별 연구 프로그램

※ [자료원] Tuomilehto 등 (2001). Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. The New England Journal of Medicine, 344(18), 1343-1350

❍ 중국 당뇨병 예방 프로그램(Da Qing Diabetes Prevention Study)

목표

체질량지수 23 kg/m2 (주당 0.5-1 kg 감소)

제공자

의사, 간호사

제공유형

개인별 상담 및 소그룹(약 10명) 상담

기간

6년

세션 수

- 첫 1개월 : 매주 1회

- 2~3개월째 : 월 1회

- 4개월째~ : 3개월 마다 1회

소요 시간(세션 당)

1시간

식생활

프로그램 내용

- 참여자별 일일 에너지 섭취량 및 식품군별 섭취량, 식품(대체 식품) 종류 제시

- 체질량지수 25 kg/m2 미만인 경우, 체중 1 kg 당 하루 25~30 kcal를 섭취하도록 권장

∙ 일일 에너지 섭취량의 55-65%는 탄수화물, 10-15%는 단백질, 25-30%는 지방 섭취

- 식이섬유 섭취 권장

- 알코올 및 단당류 섭취를 줄이도록 권장

신체활동

프로그램 내용

- 참여자별 특성*에 맞추어 신체활동의 종류, 양, 강도 설정

* 연령, 평소 활동량, 기타 질환 유무 등

- 일상생활 및 여가시간에 신체활동을 늘이도록 권장

- 목표 신체활동량 설정

∙ 일일 최소 ‘1 단위’ 신체활동 실시

∙ 50세 이하이며 심장질환 및 관절염이 없는 경우, ‘2 단위’ 실시

<‘1 단위’의 신체활동 예시>

강도	시간(분)	종류
저강도	30	느리게 걷기, 가사 활동, 장보기 등
중강도	20	빠르게 걷기, 자전거 타기 등
고강도	10	느리게 달리기, 계단 오르기 등
초고강도	5	줄넘기, 수영, 농구 등 스포츠 활동

비고

∙ 개별 연구 프로그램

※ [자료원] Li 등 (2008). The long-term effects of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. The Lancet, 371, 1783-1789.

부록7		2018년 질병예방서비스 권고 제2형 당뇨병 성인 환자의 자가 관리를 위한 체계적 교육 프로그램 권고

□ 질병예방서비스권고

질병예방서비스위원회는 지역사회 보건의료기관에서 지역 내 제2형 당뇨병 성인 환자에게 당뇨병 자가 관리를 위한「체계적 교육 프로그램」을 제공하는 것을 적극적으로 권고한다.

지역사회 주민에게 보건의료서비스를 제공하는 보건소 및 일차의료기관을 의미하며 3차 의료기관은 제외

[권고등급 : A, 근거수준 : 높음]

가장 높은 강도의 권고(strong for recommendation)로서 관련 연구들로부터 도출된 근거(evidence)의 수준이 높으며 해당 프로그램의 가치, 필요 자원 등을 고려할 때 해당 프로그램 시행을 강하게 권고하는 것으로 정의함

근거의 수준은 4개로 분류하는데 그중 가장 높은 등급이다. 근거에 따라 효과를 추정한 결과가 실제 효과와 유사할 것이라고 매우 확신할 때 이 근거 수준을 부여함

□ 당뇨병 유병률 현황

❍ 2016년 기준 만 30세 이상 한국인 10명 중 1명이 당뇨병을 앓고 있다. 이들 중 당뇨병 치료를 받고 있는 환자는 2005년 49%에서 2016년 67.2% 수준으로 증가했다. 그러나 혈당이 조절되는 경우는 2005년 22.0%에서 2016년 26.8%로 크게 개선되지 않고 있다20).

질병관리본부(2017). 국민건강영양조사 제7기 1차 년도(2016) 주요결과

□ 체계적 교육 프로그램의 정의와 목표

❍ 제2형 당뇨병 자가 관리를 위한「체계적 교육 프로그램」이란 당뇨병에 대한 지식과 당뇨병을 직접 관리할 수 있는 방법(혈당 관리법, 식이요법, 운동 등)을 단계별 프로토콜에 따라 표준화하여 대면으로 교육하는 프로그램이다.

❍「체계적 교육 프로그램」의 목표는 만 19세 이상 성인 환자가 스스로 질병을 관리할 수 있는 역량을 갖추도록 하는 것이다.

※ 당뇨병 전단계 표준 진단 기준 : 다음 중 한 가지 이상에 해당하는 경우

질병관리본부·대한의학회(2014). 일차의료용 근거기반 당뇨병 권고 요약본

(1) 다뇨, 다음, 설명할 수 없는 체중 감소 등의 당뇨병 증상이 나타나고 임의 혈장 혈당이 200 mg/dL 이상

(2) 8시간 이상의 공복 혈장 혈당 126 mg/dL 이상

(2) 75 g 경구당부하검사 2시간 후  혈장 혈당 200 mg/dL 이상

(3) 당화혈색소가 6.5% 이상

□ 체계적 교육 프로그램의 효과

❍ 제2형 당뇨병 성인 환자의 자가 관리를 위한「체계적 교육 프로그램」의 효과를 확인하기 위해 관련 연구 20편을 체계적으로 살펴보았다(검색 기간: ~2016년 9월).

한국보건의료연구원 (2016). 질병예방서비스위원회 근거 평가 보고서 - 당뇨병 환자군 대상 교육 중재의 효과

❍ 13편의 연구에서「체계적 교육 프로그램」참여군의 당화혈색소(%)가 비참여군에 비해 0.43 더 감소한 것으로 나타났다.

❍ 이와 같은 효과는 프로그램이 끝나고 나서도 최소 6개월 이상 지속된 것으로 나타났다.

구분	문헌 수	WMD WMD(Weighted Mean Difference, 가중 평균차) : 양이나 수가 여러 종류일 때, 각 항의 수치에 그 중요도에 비례하는 계수를 곱하여 평균의 차이를 산출하며, 이 차이를 확인하면 효과의 크기 파악 가능	95% CI 95%CI(Confidence Interval, 오차 범위) : 통계학에서 모수가 위치하는 범위를 구간으로 표현한 것으로 데이터를 신뢰할 수 있는 범위를 의미	I2 히긴스 I2 통계량 : 연구 간 비일관성을 정량화한 통계 방법이다. 히긴스 I2 통계량이 75%를 초과하면 연구 간 이질성이 높은 것으로 판단
연구 종료 시점	13	-0.43	-0.69--0.17	45
추적관찰 종료 시점*	12	-0.42	-0.56--0.29	27
* 프로그램(연구) 종료 후, 추적관찰만 하는 기간의 종료 시점을 의미

❍ 국내 연구 3편에서도 「체계적 교육 프로그램」참여군의 당화혈색소(%)가 비참여군에 비해 1.04 더 감소한 것으로 나타났다. 그러나 추적 관찰한 연구가 없기 때문에 효과가 언제까지 지속되었는지는 확인할 수 없었다.

구분	문헌 수	WMD	95% CI	I2
연구 종료 시점	3	-1.04	-1.38--0.70	0

❍「체계적 교육 프로그램」은 참여자의 당뇨병 관련 지식 수준과 자기효능감 향상에도 영향을 미쳤다.

구분	문헌 수	SMD SMD(Standardized Mean Difference, 표준화 평균차) : 집단 간 평균의 차를 통합 표준 편차로 나눈 값으로 효과 크기를 나타냄	95% CI	I2
당뇨병 지식 수준	7	0.53	0.41-0.64	0
자기효능감	3	0.48	0.01-0.96	85

□ 체계적 교육 프로그램의 위험성

❍ 제2형 당뇨병 성인 환자의 자가 관리를 위한「체계적 교육 프로그램」의 위험성을 보고한 자료는 찾을 수 없었다.

□ 체계적 교육 프로그램의 주요 요소

❍ 제공 유형

-「체계적 교육 프로그램」의 제공 유형에는 개인별 교육, 그룹 교육, 개인별 교육과 그룹 교육을 함께 제공하는 형태가 있다.

-「체계적 교육 프로그램」을 그룹 교육으로 제공하는 경우, 다른 유형보다 당화혈색소 감소 효과가 컸다.

- 개인별로 제공했을 경우 비참여군에 비해 당화혈색소(%)가 0.24, 그룹으로 제공했을 경우는 0.62 더 감소했다.

- 개인별과 그룹 교육을 병행하였을 경우는 0.46 더 감소한 것으로 나타났다.

- 따라서「체계적 교육 프로그램」은 그룹교육으로 제공하는 것을 권장한다.

구분	문헌 수	WMD	95% CI	I2
개인별 교육	4	-0.24	-0.38--0.10	0
그룹 교육	3	-0.62	-0.84--0.40	0
개인별 교육+그룹 교육	6	-0.46	-0.71--0.21	45

❍ 실시 장소

-「체계적 교육 프로그램」의 실시 장소는 보건소와 일차의료기관이 있다.

- 보건소에서 제공했을 경우 비참여군에 비해 당화혈색소(%)가 0.52 더 감소하였으며, 일차의료기관에서 제공했을 경우는 0.30 더 감소한 것으로 나타났다.

- 하지만 보건소와 일차의료기관 간 당화혈색소(%) 감소 정도에 유의한 차이는 없었다.

- 따라서 프로그램을 운영할 역량이 있다면 보건소 및 일차의료기관 어디에서든지 실시할 수 있다.

구분	문헌 수	WMD	95% CI	I2
보건소	8	-0.52	-0.73--0.31	49
일차의료기관	5	-0.30	-0.44--0.15	45

❍ 영양사가 진행하는 식이요법 교육의 포함 여부

-「체계적 교육 프로그램」은 영양사가 진행하는 식이요법 교육을 포함하여 실시할 수 있다.

- 영양사가 진행하는 식이요법 교육을 포함했을 경우, 비참여군에 비해 당화혈색소(%)가 0.47 더 감소하였으며, 포함하지 않았을 경우, 0.39 더 감소한 것으로 나타났다.

- 따라서 시행 기관의 여건에 따라 영양사가 진행하는 식이요법 교육을 프로그램에 포함하여 실시하기를 권장한다.

구분	문헌 수	WMD	95% CI	I2
영양사 진행 교육 포함	8	-0.47	-0.67--0.27	48
영양사 진행 교육 비포함	5	-0.39	-0.60--0.18	43

□ 권고 내용의 한계 및 제언

❍ 국내 제2형 당뇨병 성인 환자를 대상으로 한「체계적 교육 프로그램」의 효과를 검증한 국내 연구가 많지 않아, 이 연구에서 제시한 효과의 크기가 우리나라 환자에게 적용되었을 때 동일하게 나타나지 않을 수 있다. 다만 여기에서 살펴본 국내 연구 3편의 연구 결과와 아시아인을 대상으로 한 연구 5편의 결과가 유사하기 때문에 사실상 비슷한 효과가 있을 것으로 기대한다.

한국보건의료연구원 (2016). 질병예방서비스위원회 근거 평가 보고서 - 당뇨병 환자군 대상 교육 중재의 효과

❍ 향후 지역사회 보건 프로그램이 지역 주민의 건강을 증진하는데 더욱 보탬이 되기 위해서는 국내에서 관련 프로그램의 효과를 검증하는 대규모 임상 실험 연구와 추적 관찰 연구가 실시되어야 한다.

❍ 국내 연구를 분석한 결과, 프로그램의 시행 기간, 빈도, 교육 유형을 달리 하더라도 유사한 효과가 있는 것으로 나타났기 때문에 새로운 프로그램을 개발하는 것보다는 현재 실시되고 있는 당뇨병 교육 프로그램을 강화하고 확대하는 것이 좋겠다.

□ 제2형 당뇨병 성인 환자의 자가 관리를 위한「체계적 교육 프로그램」사례

❍ 영국 당뇨병 자가 관리 교육 프로그램(DESMOND* Programme)

* The Diabetes Education and Self-management for Ongoing and Newly Diagnosed Programme

목표	- 당뇨병 자가 관리 관련 기술 습득 - 자가 관리에 대한 자신감 향상
제공자	간호사, 영양사
제공 유형	그룹 교육(6-10명)
기간	1-3일
세션 수	1-3회
소요 시간(세션 당)	6시간(1일 동안) 또는 3시간(2일 동안), 2시간(3일 동안)
특성	- 당뇨병 진단 후 12개월 경과 여부에 따른 교육 모듈 운영 - 교육심리학 이론* 기반의 커리큘럼으로 진행 * Leventhal의 일반상식모형(common sense model), 이중과정모형(dual process theory), 사회학습이론(social learning theory) - 과학적 근거 기반의 자가 관리 방법에 대한 정보 제공 - 참여자 주도형 교육 ∙ 구체적이고 달성 가능한 목표 설정 ∙ 위험요인 파악 ∙ 문제해결 전략 수립 - 참여자의 가족 또는 지인이 함께 참여 가능 - 수료증 제공 - 교육자에 대한 정기적 평가 실시
내용	- 당뇨병 관련 지식 - 자가 혈당 모니터링 방법 - 혈당 강하제 복용 방법 - 식이요법 - 신체활동 증진 방법 - 당뇨병 합병증 예방법 및 발 관리법 - 심리적 대처 방법
비고	∙ 민간 기관 제공 프로그램 ∙ 영국 National Institute for Health and Care Excellence 기준 부합

※ [자료원] the DESMOND Programme(www.desmond-project.org.uk/index.php)

❍ 영국 당뇨병 자가 관리 교육 프로그램(X-PERT Programme)

목표	- 당뇨병 자가 관리 관련 기술 습득 - 자가 관리에 대한 자신감 향상
제공자	의사, 간호사, 영양사
제공 유형	그룹 교육(6-10명)
기간	6주
세션 수	주 2회
소요 시간(세션 당)	2시간
특성	- 인슐린 치료가 필요한 당뇨병 환자에 적합 - 교육심리학 이론* 기반의 커리큘럼으로 진행 * 임파워먼트(empowerment), 발견학습이론(discovery learning theory) - 참여자 주도형 교육 - 참여자의 의사결정 존중
내용	- 당뇨병 관련 지식 - 자가 혈당 모니터링 방법 - 혈당 강하제 복용 방법 - 심리·정서적 측면 관리법 - 자가 관리 관련 잘못된 정보에 대처하는 방법 - 식이요법 및 관련 방해요인 탐색 - 식사준비 및 장보기 방법 - 신체활동의 효과 및 예시 제공 - 탄수화물에 대한 경각심 - 당뇨병 합병증 예방법
비고	∙ 민간 기관 제공 프로그램 ∙ 영국 National Institute for Health and Care Excellence 기준 부합

※ [자료원] X-PERT Health (www.xperthealth.org.uk/)

❍ 미국 당뇨병 자가 관리 교육 프로그램(National Diabetes Education Program)

목표	- 당뇨병 자가 관리 관련 기술 습득 - 자가 관리에 대한 자신감 향상
제공자	의사, 간호사, 영양사, 지역사회 비전문 보건인력(community health worker)
제공 유형	개인별(전화상담) 및 그룹 교육(6-10명)
기간	참여자의 요구와 프로그램 내용에 따라 설정
세션 수
소요 시간(세션 당)	- 기본 프로그램(건강보험 보장) ∙ 10시간(식이요법 교육 3시간 포함) ∙ 매년 추후관리 10시간
특성	- 건강검진을 통해 진단받은 후, 교육프로그램으로 의뢰하는 체계 - 근거기반의 정보에 따른 자가 관리 강조 - 참여자 주도형 교육 - 참여자 맞춤형 생활습관 개선 교육 - 참여자의 연령 및 교육 수준, 문화적 특성을 고려 - 가족 참여 가능
내용	- 당뇨병 관련 지식 - 자가 혈당 모니터링 방법 - 혈당 강하제 복용 방법 - 심리·정서적 측면 관리법 - 건강한 식습관과 규칙적 신체활동의 생활화 전략 개발 - 당뇨병 합병증 예방 및 관리법
비고	∙ 국가 제공 프로그램

※ [자료원] National Diabetes Education Program - Guiding principles for the care of people with or at risk for diabetes

(www.niddk.nih.gov/health-information/communication-programs/ndep/health-professionals/guiding

-principles-care-people-risk-diabetes)